75세 여성이 1년 전부터 점차 심해지는 건망증으로 내원하였다. 혈압 125/75 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.4°C이다. 신경학적 검사에서 특이 소견은 없다. 진단은?

서서히 진행하는 기억력 저하와 해마 위축을 동반한 대뇌 위축은 알츠하이머 치매의 전형적 소견이다. 다른 원인을 배제하기 위한 혈액 검사도 정상이다.

핵심 해설 이 환자는 1년 이상 서서히 진행되는 기억력 저하(건망증)를 주소로 내원하였습니다. 신경학적 검사에서 국소 신경학적 결손은 없지만, 간이정신상태검사(MMSE) 점수가 22/30점으로 저하되어 있고 시간 지남력과 단어 회상에 장애를 보여 인지 기능 장애가 확인됩니다.

진단의 핵심은 뇌 자기공명영상(MRI) 소견입니다. Pathognomonic! 미만성 대뇌 위축과 특히 양측 해마 위축은 알츠하이머 치매(Alzheimer’s disease)의 가장 전형적인 영상의학적 소견입니다. 해마는 기억 형성에 필수적인 부위로, 알츠하이머병에서는 초기부터 이 부위의 신경퇴행이 두드러집니다.

또한, 혈액 검사에서 비타민 B12, 갑상선 기능(TSH), 매독혈청검사(VDRL)가 모두 정상이므로 가역적 치매의 원인들이 배제되었습니다. 따라서, 서서히 진행하는 인지 저하 + 해마 위축 + 다른 원인 배제라는 삼박자가 정답의 근거입니다.

감별 포인트! ① 우울증에 의한 가성 치매는 기억력 저하를 호소하지만, 환자가 적극적으로 검사에 임하지 않고 "모른다"는 반응을 자주 보이며, 뇌 MRI가 정상입니다. ② 루이소체 치매는 환시, 파킨슨증, 인지기능 변동이 특징입니다. ③ 혈관성 치매는 계단식 악화와 국소 신경학적 징후, 뇌 MRI상 다발성 열공 경색이 보입니다. ⑤ 전두측두엽 치매는 초기에 성격 변화와 행동 이상이 두드러지고 기억력은 상대적으로 보존됩니다.

핵심 알고리즘

단계	알고리즘
1차 선별	병력 청취 (서서히 진행하는 기억력 저하) + MMSE/K-MMSE 시행
2차 감별	혈액 검사 (CBC, 갑상선 기능, 비타민 B12, 매독 혈청 검사)로 가역적 원인 배제
3차 확진 보조	뇌 MRI: 미만성 대뇌 위축 + 양측 해마 위축 확인 (측두-두정엽 대사 저하)
치료	콜린에스터레이스 억제제(Cholinesterase inhibitor) (Donepezil, Rivastigmine, Galantamine) 처방

감별 진단 table

질환	발병 양상	초기 주요 증상	MRI 소견
알츠하이머 치매	서서히, 점진적	최근 기억력 저하	미만성 대뇌 위축, 양측 해마 위축
혈관성 치매	계단식, 급성 악화	국소 신경 증상, 실행 기능 저하	다발성 열공 경색, 백질 변성
루이소체 치매	서서히, 변동 심함	환시, 파킨슨증, 렘수면 행동 장애	비교적 정상 (해마 위축 덜함)
전두측두엽 치매	서서히	성격 변화, 탈억제, 언어 장애	전두엽 및 측두엽 앞쪽 위축

약물 포인트 1차 약제: Donepezil, Rivastigmine, Galantamine (아세틸콜린 분해 효소 억제)
기전: 시냅스 간극의 아세틸콜린 농도를 증가시켜 인지 기능 개선 (질병 진행 자체를 막지는 못함)
중등도-중증: Memantine (NMDA 수용체 길항제) 추가 가능
부작용: 오심, 구토, 설사, 서맥 (미주신경 자극 효과 주의)

KMLE 족보 암기법 알츠하이머 치매 영상 소견: "DTB" (Diffuse atrophy, Temporal horn enlargement, Bilateral hippocampal atrophy)
치매 감별 3대 혈액 검사: "매비갑" (매독, 비타민 B12, 갑상선)
알츠하이머 약물: "도네리갈" (Donepezil, Rivastigmine, Galantamine)

최신 가이드라인 변화 과거에는 알츠하이머 치매 진단을 임상 증상과 영상만으로 'probable AD'로 진단했으나, 최근에는 아밀로이드 PET 또는 뇌척수액 내 아밀로이드 베타/타우 단백질 검사를 통해 생체 지표 기반의 확진이 강조되고 있습니다. 최근에는 항-아밀로이드 단클론 항체(Aducanumab, Lecanemab)가 개발되어 초기 알츠하이머병에서 사용이 승인되었으나, KMLE에서는 아직 콜린에스터레이스 억제제가 주된 정답으로 출제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 여성이 "최근 1년 사이에 물건 둔 곳을 자주 잊고, 약속을 기억하지 못한다"며 보호자와 함께 내원했습니다. 보호자는 "과거에 비해 자주 같은 질문을 반복하고, 부엌에서 요리를 하다 가스불을 켜둔 채 잊어버린 적도 있다"고 보고합니다. 일상생활 수행 능력은 저하되었으나 아직 큰 도움 없이 기본적인 생활은 가능한 상태입니다. 과거력상 고혈압이나 당뇨는 없습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 선별 검사: K-MMSE 시행 → 22점 (시간 지남력, 기억 회상에서 감점)
2. 가역성 원인 배제: 갑상선 기능(TSH), 비타민 B12, 매독 혈청 검사(VDRL) → 모두 정상
3. 뇌 영상 촬영: 뇌 MRI → 양측 해마 및 내측 측두엽 위축이 뚜렷한 미만성 대뇌 위축 소견

치료 계획 (Management Plan):
- 약물 치료: Donepezil 5mg 취침 전 투여 시작 (4주 후 10mg으로 증량)
- 비약물 치료: 인지 재활 치료, 회상 요법, 보호자 교육 (환경 구조화, 안전 관리)
- 추적 관찰: 3개월마다 MMSE 추적 검사, 약물 부작용(위장 장애, 서맥) 모니터링

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 금기! Donepezil은 동기능 부전 증후군(sick sinus syndrome)이나 중증 방실 차단이 있는 환자에서 서맥을 악화시킬 수 있으므로 투약 전 심전도 확인이 필요합니다.
- 급격한 인지 기능 저하가 발생하면 섬망(delirium) 또는 뇌졸중 감별을 위해 응급실 내원이 필요함을 보호자에게 교육해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "치매 문제는 '진행 속도'와 'MRI 소견'만 정확히 보면 90%는 맞힐 수 있어요. 서서히 진행 + 해마 위축 = 알츠하이머! 계단식 악화 + 열공 경색 = 혈관성! 이 공식만 기억하세요. 그리고 반드시 가역적 치매 원인을 감별하는 혈액 검사를 우선 떠올리는 습관이 중요합니다."