78세 여성이 6개월 전부터 계단 오르기와 의자에서 일어나기가 힘들어졌다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 근위부 근육의 대칭적 위약과 압통이 관찰된다. 진단은?

고령 환자의 대칭적 근위부 근육통과 위약, 크레아틴키나제 정상, 염증 반응 상승은 류마티스 다발근육통의 전형적 소견이다. 다발성 근육염은 크레아틴키나제가 현저히 상승한다.

핵심 해설 이 환자는 6개월간 지속된 대칭적 근위부 근육의 위약과 압통, 그리고 크레아틴키나제(CK) 정상 및 염증 반응 상승(ESR/CRP 상승)을 특징으로 하는 고령의 여성입니다. 이는 류마티스 다발근육통(Polymyalgia Rheumatica, PMR)의 전형적인 임상상입니다. 핵심! PMR은 50세 이상에서 호발하며, 어깨와 골반 이음부(Shoulder & Pelvic Girdle)의 심한 근위부 근육통과 조조강직(Morning stiffness)을 보입니다. 가장 중요한 검사 소견은 염증 지표(ESR, CRP)의 현저한 상승에도 불구하고 CK는 정상이라는 점입니다. 이는 근육 자체의 염증이 아닌, 관절 주위 활액막과 점액낭의 염증이 주 병변이기 때문입니다. 감별 포인트! ④번 다발성 근육염(Polymyositis, PM) 역시 대칭적 근위부 근육 위약을 보이지만, CK가 현저히 상승하며 근전도 검사(EMG) 및 근육 생검(Myositis-specific autoantibody)에서 근염 소견이 관찰됩니다. CK 상승 없이 ESR/CRP만 높다면 PMR을 강력히 의심해야 합니다. (이하 오답 분석) 감별 포인트! ②번 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis)은 주로 말단 관절(손목, 손허리손가락관절)의 대칭적 다발 관절염과 조조강직이 특징이며, 항CCP항체나 류마티스 인자(RF)가 양성입니다. 근위부 근육통을 주소로 내원하지 않습니다. 감별 포인트! ③번 골관절염(Osteoarthritis)은 체중 부하 관절(무릎, 엉덩이) 및 원위지관절(Heberden's node)에 호발하며, 활동 후 통증 악화가 특징입니다. 전신적인 염증 반응 상승은 동반되지 않습니다. 감별 포인트! ⑤번 섬유근육통(Fibromyalgia)은 광범위한 전신 통증과 피로를 호소하지만, 염증 지표(ESR, CRP)가 정상이고 특정 압통점(Tender points)이 존재합니다. 객관적인 검사상 이상 소견이 없다는 점이 PMR과의 결정적 차이입니다. 핵심 알고리즘

단계	임상적 접근
1. 임상적 의심	50세 이상 + 어깨/골반 이음부 대칭적 근육통 및 조조강직 (>45분)
2. 선별 검사	ESR/CRP (현저한 상승) + CK (정상)
3. 확진 및 치료	저용량 글루코코르티코이드(프레드니손 12.5~25mg/일)에 대한 극적인 반응 (48~72시간 내 통증 소실)
4. 주의 질환	거대세포동맥염(GCA) 동반 여부 확인 (두통, 시력 저하, 턱 파행) → 고용량 스테로이드 필요

감별 진단 table

질환	연령/성별	호발 부위	CK 수치	염증 지표	치료 반응
PMR	>50세, 여성	근위부 근육 (어깨, 골반)	정상	매우 높음	저용량 스테로이드에 극적 반응
Polymyositis	소아~성인	근위부 근육	매우 높음	경도 상승	고용량 스테로이드 및 면역억제제 필요
RA	30~50세, 여성	작은 관절 (MCP, PIP)	정상	상승 가능	DMARDs, 생물학제제

약물 포인트 프레드니손(Prednisone): PMR의 1차 치료제입니다. 초기 용량 12.5~25mg/일을 투여하며, 환자는 보통 수일 내에 증상이 극적으로 호전됩니다. 증상과 염증 수치를 보며 2~4주마다 천천히 감량(Tapering)해야 하며, 너무 빨리 끊으면 재발이 흔합니다. 장기간 스테로이드 사용 시 골다공증 예방을 위한 칼슘/비타민D 투여를 반드시 병행해야 합니다. KMLE 족보 암기법 PMR의 3대 키워드 암기법: "C-N-E"
C (CK: 정상) → 근육 손상 없음
N (Near joints: 어깨, 골반 근위부 통증) → 관절 근처가 아프다
E (ESR/CRP: 높음) → 전신 염증 심함
고령 여성이 "아침에 어깨, 골반이 너무 아파서 움직일 수 없어요"라고 하면 PMR을 떠올리세요. 최신 가이드라인 변화 2015 EULAR/ACR 가이드라인에서 PMR 진단 시 초음파 검사(US)의 역할이 강조되었습니다. 어깨의 삼각근하 점액낭염(Subdeltoid bursitis)이나 이두근 힘줄윤활막염이 관찰되면 PMR 진단에 도움이 됩니다. 하지만 여전히 한국의 KMLE 실기 및 필기에서는 '저용량 스테로이드에 대한 극적인 반응'이 가장 중요한 진단 기준 및 치료 원칙으로 출제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 여성이 "아침에 일어나면 어깨와 허벅지가 너무 뻐근하고 아파서 머리를 빗거나 옷을 입기 힘들다"며 내원했습니다. 증상은 약 3개월 전부터 시작되었고, 앉았다 일어설 때 특히 힘듭니다. 특별한 외상력은 없으며, 미열과 피로감을 동반했습니다. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: ESR (적혈구 침강 속도) 및 CRP (C-반응 단백질) → PMR에서는 40mm/hr 이상의 현저한 상승을 보입니다. 2. 근육 손상 감별 검사: 크레아틴키나제(CK) → 정상 소견이어야 합니다. 만약 CK가 높다면 다발성 근육염(PM)이나 갑상선 기능 저하증을 의심해야 합니다. 3. 치료적 진단: 프레드니손(Prednisone) 15mg/일 경험적 투여. 48~72시간 이내 증상이 소실되면 PMR로 잠정 진단합니다. 치료 계획: 프레드니손으로 치료를 시작하고, 증상과 ESR 수치가 정상화되면 약 2~4주 간격으로 서서히 용량을 감량합니다. 대부분의 환자는 1~2년 내에 약물 중단이 가능하지만, 일부는 더 오랜 기간 유지 요법이 필요합니다. 스테로이드 부작용(골다공증, 당뇨, 고혈압) 모니터링을 위해 정기적인 외래 추적 관찰이 필수적입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): PMR은 거대세포동맥염(Giant Cell Arteritis, GCA)과 자주 동반됩니다(약 15~30%). 갑자기 심한 두통, 두피 압통, 시야 흐림, 턱 파행(Jaw claudication) 등의 증상이 나타나면 즉시 내원하도록 교육해야 합니다. 이 경우 실명 위험 때문에 고용량 스테로이드(프레드니손 40~60mg/일)를 즉시 시작하고 안과 협진을 의뢰해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 CK 정상 + ESR 급상승 = PMR 공식은 기계처럼 떠올려야 합니다. 반대로 CK 급상승 + 근육 약화 = Polymyositis 구도입니다. 만약 이 환자에게 시력 저하 증상까지 붙으면, 그건 단순 PMR이 아니라 'GCA' 합병증이므로 스테로이드 용량을 확 올려야 합니다. 이런 복합 증례를 잘 캐치하는 게 고득점의 비결입니다!"