45세 여성이 3개월 전부터 체중 증가, 얼굴이 둥글어지고 붉어지는 증상으로 내원하였다. 혈압 150/95 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5°C이다. 복부와 허벅지에 자색 선조가 관찰된다. 진단은?

중심성 비만, 월상안, 자색 선조, 고혈압 등 전형적 임상 양상과 혈장 코르티솔 상승, 24시간 소변 유리 코르티솔 증가, 야간 타액 코르티솔 증가 소견은 쿠싱 증후군에 합당하다.

핵심 해설 이 환자는 중심성 비만(Central obesity), 월상안(Moon face), 자색 선조(Purple striae), 고혈압 등 전형적인 코르티솔 과다의 임상 양상을 보입니다. 검사실 소견에서 혈장 코르티솔(Plasma cortisol) 28 μg/dL, 24시간 소변 유리 코르티솔(24hr urine free cortisol) 350 μg/일, 야간 타액 코르티솔(Late-night salivary cortisol) 0.8 μg/dL로 모두 정상 기준치보다 현저히 높습니다. 이는 내인성 코르티솔 과잉 상태를 의미하므로 쿠싱 증후군(Cushing's syndrome)으로 진단할 수 있습니다. 핵심! 쿠싱 증후군의 선별검사는 야간 타액 코르티솔, 24시간 소변 유리 코르티솔, 저용량 덱사메타손 억제 검사(Low-dose dexamethasone suppression test, LDDST)입니다. 이 중 2가지 이상에서 이상 소견을 보이면 진단적 가치가 높습니다. 감별 포인트! ②번 대사 증후군(Metabolic syndrome)은 복부비만, 고혈압, 이상지질혈증, 인슐린 저항성 등을 특징으로 하지만, 자색 선조나 월상안 같은 코르티솔 과다의 특징적 징후는 보이지 않으며 혈중 코르티솔도 정상입니다. ③번 갑상샘 기능 저하증(Hypothyroidism)은 체중 증가, 부종, 피로감을 보이지만 얼굴이 둥글어지기보다 부어 보이는 점액부종(myxedema) 양상이며 코르티솔 수치는 정상입니다. ④번 다낭 난소 증후군(Polycystic ovary syndrome, PCOS)은 비만, 월경 이상, 다모증을 보이지만 역시 코르티솔 과잉 소견은 없습니다. ⑤번 비만증(Obesity)은 단순 비만으로 자색 선조가 아닌 은백색 선조(white striae)를 보이며 코르티솔 수치가 정상이거나 경미하게 상승할 수 있지만 쿠싱 증후군 수준으로 뚜렷이 상승하지는 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	검사/조치	설명
선별검사	야간 타액 코르티솔, 24hr 소변 유리 코르티솔, 저용량 덱사메타손 억제 검사(LDDST)	2개 이상 양성 시 쿠싱 증후군 확정적 진단
감별검사	혈장 ACTH 측정	ACTH 의존성 vs 비의존성 감별
국소화	고용량 덱사메타손 억제 검사(HDDST), CRH 자극 검사, 뇌하수체 MRI, 부신 CT	원인 병소 확인
치료	수술적 절제(뇌하수체 종양, 부신 종양), 방사선 치료, 약물(케토코나졸, 메티라폰)	원인에 따른 맞춤 치료

감별 진단 table

질환	중심성 비만	자색 선조	코르티솔 수치	주요 특징
쿠싱 증후군	O (뚜렷)	O (자색)	상승	월상안, 버팔로 험프, 근위약, 골다공증
대사 증후군	O (복부비만)	X (은백색 가능)	정상	이상지질혈증, 인슐린 저항성, 당뇨 동반
갑상샘 기능 저하증	X (전신 부종형)	X	정상	점액부종, 추위 못 참음, 서맥, 피로
다낭 난소 증후군	O (복부비만)	X	정상	무월경, 다모증, 초음파상 난소 낭종
단순 비만증	X (전신 비만)	X (은백색)	정상 또는 경증 상승	합병증 없는 체중 증가

약물 포인트 쿠싱 증후군 약물 치료(수술 불가능하거나 대기 기간 중 사용)
- 케토코나졸(Ketoconazole): 부신 스테로이드 합성 억제, 간독성 주의
- 메티라폰(Metyrapone): 11β-수산화효소 억제, 부작용으로 다모증, 고혈압
- 미토테인(Mitotane): 부신 피질 세포 독성, 부신암에서 사용
- 파시레오타이드(Pasireotide): 소마토스타틴 유사체, ACTH 분비 억제, 고혈당 유발 가능 KMLE 족보 암기법 쿠싱 증후군 임상 특징 - "CUSHING"
- Central obesity (중심성 비만)
- Unusual striae (자색 선조)
- Skin thinning (피부 위축, 쉽게 멍듦)
- Hypertension & Hyperglycemia (고혈압 & 고혈당)
- Immunosuppression (면역 저하, 감염 취약)
- Neuromuscular weakness (근위약, 근위축)
- Gonadal dysfunction & Growth retardation (생식샘 기능 저하, 성장 지연) 최신 가이드라인 변화 과거에는 24시간 소변 유리 코르티솔을 주로 사용했으나, 최근 가이드라인에서는 야간 타액 코르티솔의 진단 민감도와 특이도가 높아 외래에서 선별검사로 선호되고 있습니다. 특히 주기성 쿠싱 증후군(Cyclic Cushing's syndrome) 진단에 유용하며, 수면 중 정상적인 코르티솔 최저점(nadir) 소실을 민감하게 반영합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 3개월 전부터 체중 증가(특히 얼굴과 복부), 얼굴이 둥글고 붉어짐, 고혈압(150/95 mmHg)이 새롭게 발생. 복부와 허벅지에 자색 선조가 관찰됨. 최근 근력 저하와 쉽게 멍이 드는 증상도 호소. 진단적 접근: 1. 선별검사: 야간 타액 코르티솔, 24시간 소변 유리 코르티솔, 저용량 덱사메타손 억제 검사(LDDST) 중 최소 2가지 시행 → 본 환자에서 3가지 모두 양성 2. ACTH 측정: ACTH 의존성 vs 비의존성 감별 → ACTH가 억제되어 있으면 부신 종양, 상승되어 있으면 뇌하수체 종양 또는 이소성 ACTH 증후군 3. 영상 검사: 뇌하수체 MRI, 부신 CT, 필요 시 흉부/복부 CT로 이소성 병변 확인 치료 계획: - 원인 병소의 수술적 절제가 1차 치료 - 뇌하수체 종양: 경접형동 접근법(Transsphenoidal surgery, TSA) 종양 절제 - 부신 종양: 복강경 부신 절제술 - 수술 불가능하거나 수술 후에도 완치되지 않은 경우 방사선 치료 또는 약물 치료(케토코나졸, 메티라폰) 주의사항: - 쿠싱 증후군 환자는 면역 저하 상태이므로 수술 전후 감염 예방이 중요 - 수술 후 부신 기능 부전(Adrenal insufficiency)이 발생할 수 있어 수술 후 스테로이드 보충 요법 필요 - 골다공증, 고혈당, 저칼륨혈증 등 동반 질환에 대한 관리 필수 레지던트 선배의 팁 "쿠싱 증후군은 국시에서 얼굴 사진 한 장으로 답이 나오는 대표적인 문제예요. 월상안과 자색 선조만 봐도 바로 쿠싱을 떠올리세요. 하지만 검사 결과가 주어지는 문제에서는 꼭 야간 타액 코르티솔과 24시간 소변 코르티솔이 둘 다 높은지 확인하세요. 간혹 단순 비만에서도 경미한 상승이 있을 수 있으니 cut-off 값을 기억해두는 게 중요합니다. ACTH 감별까지 완벽하게 정리해두면 어떤 변형 문제도 문제 없어요!"