28세 여자가 요리 도중 날카로운 과도에 왼쪽 검지손가락을 다쳐 응급실에 왔다. 상처는 깊이 0.5cm 정도로 깨끗한 절상이며 오염물질은 묻어있지 않다고 한다. 환자는 6년 전 파상풍 예방접종을 마지막으로 받았다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 85회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하며 신경학적 이상 소견은 없다. 가장 적절한 처치는?
신체검진
· 왼쪽 검지손가락 원위부 0.5cm 열상
· 상처 기저부 깨끗함, 괴사 조직 없음
예방접종력
· 파상풍 톡소이드 포함 백신 최종 접종: 6년 전
1단순 상처 소독✓ 정답
2파상풍 톡소이드(Td) 접종
3파상풍 면역글로불린 투여
4파상풍 톡소이드(Td) 접종 및 파상풍 면역글로불린 투여
5상처 부위 광범위 절제 및 항생제 투여
해설
파상풍 위험이 낮은 깨끗한 상처(clean wound)이고, 환자가 파상풍 톡소이드 백신을 10년 이내에 접종받았으므로 추가적인 파상풍 백신이나 면역글로불린 투여는 필요하지 않습니다. 상처 부위를 청결하게 유지하는 단순 상처 소독이 가장 적절합니다.
KMLE 핵심 해설
파상풍 예방 조치는 상처의 오염 정도와 환자의 과거 예방접종력에 따라 결정됩니다.
1 상처 평가: 본 환자의 상처는 0.5cm 깊이의 절상으로, 오염이 없는 깨끗한 상처(clean wound)에 해당합니다.
2 접종력 평가: 파상풍 톡소이드(tetanus toxoid)를 포함한 백신(Td 또는 Tdap)은 10년마다 추가 접종을 권장합니다. 환자는 6년 전에 마지막 접종을 받았으므로, 면역력이 유지되고 있는 상태입니다.
3 결정: 10년 이내에 접종력이 있는 경우, 깨끗한 상처뿐만 아니라 파상풍 위험이 높은 상처(tetanus-prone wound)에서도 추가적인 파상풍 백신이나 면역글로불린 투여가 불필요합니다.
정답 근거
환자는 마지막 파상풍 백신 접종 후 6년이 지났으며(10년 미만), 현재 상처는 파상풍 위험이 낮은 깨끗한 상태이므로 추가적인 예방 조치 없이 단순 상처 소독만으로 충분합니다.
파상풍 — Clostridium tetani가 생산하는 신경독소(tetanospasmin)에 의해 발생하며, 억제성 신경전달물질(GABA, glycine) 분비를 차단하여 전신 강직성 경련을 유발합니다.
벤조디아제핀 — GABA-A 수용체에 결합하여 염소 이온 통로 개방 빈도를 증가시켜 중추신경계 억제 효과를 나타내며, 파상풍 경련 조절의 1차 약제로 사용됩니다.
자율신경 불안정(Autonomic instability) — 파상풍에서 교감신경계 과활성화로 인해 고혈압, 빈맥, 부정맥, 발한 등이 나타나는 상태로, 중증 파상풍의 주요 사망 원인 중 하나입니다.
기관내삽관(Endotracheal intubation) — 후두경을 이용하여 기관 내에 튜브를 삽입하는 시술로, 중증 파상풍에서 경련으로 인한 호흡근 마비나 기도 폐쇄를 예방하고 기계 환기를 가능하게 합니다.
메트로니다졸 — 혐기성 세균인 Clostridium tetani에 대한 살균 효과를 가지며, GABA 길항 작용으로 경련을 악화시킬 수 있는 페니실린을 대체하는 파상풍의 1차 항생제입니다.