46세 남자가 1일 전부터 시작된 고열과 오른쪽 다리의 심한 통증으로 응급실에 왔다. 2일 전 오른쪽 발등을 부딪쳐 생긴 상처가 있었는데, 오늘 아침부터 발등이 빨갛게 붓고 보라색 수포가 생기며 범위가 급격히 넓어졌다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 체온 38.9℃이다. 신체검진 상 다리 피부는 푸른색으로 변색되어 있고 수포가 관찰되었으며, 촉진 시 심한 압통과 함께 피하 조직에서 염발음이 느껴졌다. 병변 흡인액의 그람염색에서 사슬 모양의 그람양성 알균이 관찰되었다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사
· 백혈구 수: 28,000/mm³ (참고치 4,000-10,000)
· 혈색소: 10.2 g/dL (참고치 13.0-17.0)
· 혈소판 수: 85,000/mm³ (참고치 150,000-400,000)
· C-반응단백질: 210 mg/L (참고치 <10)
· 혈액요소질소/크레아티닌: 35/1.8 mg/dL (참고치 8-20/0.7-1.4)
1이미페넴
2반코마이신
3메트로니다졸
4세포탁심과 독시사이클린
5페니실린 G와 클린다마이신✓ 정답
해설
패혈성 쇼크를 동반한 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis) 환자입니다. 병변에서 사슬 모양의 그람양성 알균이 확인되었으므로 A군 사슬알균(Group A Streptococcus) 감염을 진단할 수 있습니다. 해당 균에 의한 중증 감염 시, 강력한 살균 효과와 독소 생산 억제 효과를 기대할 수 있는 페니실린 G(penicillin G)와 클린다마이신(clindamycin) 병합 요법이 표준 치료입니다.
KMLE 핵심 해설
괴사성 근막염은 근막을 따라 급격히 퍼지는 치명적인 감염입니다. A군 사슬알균은 M 단백질과 같은 독소를 분비하여 패혈성 쇼크와 다발성 장기부전을 빠르게 유발합니다.
이러한 경우 치료의 대원칙은 다음과 같습니다.
1 수술적 변연절제술(surgical debridement): 괴사된 조직을 즉시 제거하는 것이 생존의 가장 핵심입니다.
2 항생제 치료: A군 사슬알균이 원인일 경우 페니실린 G를 사용하여 균을 직접 사멸시키고, 클린다마이신을 추가하여 균이 분비하는 외독소(exotoxin)의 합성을 억제해야 합니다. 클린다마이신은 단백질 합성 억제제로서, 독소 생산을 억제하는 효과가 매우 탁월하여 A군 사슬알균에 의한 중증 독성 쇼크 증후군(Toxic Shock Syndrome)에서 반드시 포함해야 할 약제입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
환자는 저혈압, 빈맥, 염발음 등을 동반한 중증 괴사성 근막염 상태이며, 원인균으로 A군 사슬알균이 확인되었습니다. 따라서 균 사멸과 독소 억제를 동시에 노릴 수 있는 페니실린 G와 클린다마이신 병합 요법이 가장 적절합니다.