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공복혈장포도당이 126mg/dL 이상이면 당뇨병이다.
75g OGTT 2시간 혈장포도당이 200mg/dL 이상이어도 같다.
HbA1c가 6.5퍼센트 이상이어도 같다.
전형적인 고혈당 증상이 있으면서 무작위 혈장포도당이 200mg/dL 이상이면 한 번으로 진단한다.
증상이 없다면 같은 검사를 다른 날 반복하거나 서로 다른 두 검사가 함께 기준을 넘어야 한다.
공복혈당장애는 공복혈장포도당 100~125mg/dL이다.
내당능장애는 OGTT 2시간 값 140~199mg/dL이다.
HbA1c 5.7~6.4퍼센트도 같은 범주다.
HbA1c는 적혈구 수명을 전제로 지난 2~3개월의 평균 혈당을 반영한다.
그래서 적혈구 수명이 짧아지면 실제보다 낮게 나온다.
용혈성 빈혈, 최근 수혈, 만성 신부전, 임신이 여기에 해당한다.
철결핍빈혈에서는 반대로 높게 나온다.
이런 상황에서는 혈당 자체로 판단한다.
📌 실전 체크 포인트!
췌장 beta cell의 자가면역 파괴로 insulin이 절대적으로 모자란다.
Anti-GAD, IA-2, insulin 자가항체가 검출된다.
C-peptide가 낮아 내인성 insulin 분비가 없음을 보여 준다.
체중 감소와 함께 급격히 시작하며 ketoacidosis로 발현하기도 한다.
치료는 진단 시점부터 insulin이다.
insulin 저항성에 분비 부족이 겹쳐 생긴다.
비만, 가족력, 고혈압, 이상지질혈증이 함께 있는 경우가 많다.
서서히 진행해 진단 시점에 이미 합병증이 있는 경우가 흔하다.
MODY는 상염색체 우성으로 유전되며 25세 이전에 발병한다.
비만하지 않고 자가항체가 음성이며 C-peptide가 유지된다.
MODY 3는 sulfonylurea에 잘 반응해 insulin 없이 조절되는 경우가 많다.
LADA는 성인에서 서서히 진행하는 자가면역 당뇨병이다.
제2형으로 진단했는데 마르고 경구약에 빨리 실패하면 자가항체를 확인한다.
임신성 당뇨병은 임신 24~28주에 선별한다.
📌 실전 체크 포인트!
대부분의 성인에서 HbA1c 6.5~7.0퍼센트를 목표로 한다.
고령이거나 중증 저혈당 병력, 진행된 합병증, 기대여명이 짧으면 8.0퍼센트까지 완화한다.
목표를 낮게 잡아 저혈당을 반복시키는 것이 더 해롭기 때문이다.
Metformin이 일차 약제다.
간의 당신생을 억제하며 체중을 늘리지 않고 단독으로는 저혈당을 일으키지 않는다.
부작용으로 위장관 장애와 비타민 B12 결핍이 있다.
신기능이 심하게 떨어지면 lactic acidosis 위험 때문에 감량하거나 중단한다.
조영제 검사 전후로도 일시 중단한다.
동맥경화성 심혈관질환이 있으면 SGLT2 억제제나 GLP-1 수용체 작용제를 더한다.
심부전이나 만성 콩팥병이 있으면 SGLT2 억제제를 우선한다.
체중 감량이 중요하면 GLP-1 수용체 작용제가 유리하다.
SGLT2 억제제는 근위세뇨관에서 포도당 재흡수를 막아 소변으로 당을 배출시킨다.
그 결과 생식기 감염과 탈수가 늘고, 드물게 정상혈당 ketoacidosis가 생긴다.
GLP-1 수용체 작용제는 위 배출을 늦추고 식욕을 줄이며 구역이 흔한 부작용이다.
Sulfonylurea는 효과가 빠르지만 저혈당과 체중 증가를 일으킨다.
DPP-4 억제제는 중립적이며 저혈당이 적다.
Thiazolidinedione은 체액 저류로 심부전을 악화시켜 심부전 환자에게 피한다.
제1형은 처음부터 기저와 식사 insulin을 함께 쓴다.
제2형에서도 고혈당이 심하거나 경구약으로 조절되지 않으면 기저 insulin을 더한다.
공복혈당이 목표에 들어왔는데 HbA1c가 높으면 식후 혈당이 문제이므로 식사 insulin이나 식후 작용 약제를 더한다.
📌 실전 체크 포인트!
| 구분 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 주로 | 제1형 | 제2형·고령 |
| 혈당 | 250mg/dL 이상 | 600mg/dL 이상 |
| 케톤·산증 | 있음, anion gap 증가 | 없거나 경미 |
| 삼투압 | 비교적 낮음 | 320mOsm/kg 이상 |
| 의식 | 비교적 유지 | 저하가 뚜렷 |
첫째는 수액이다.
생리식염수를 먼저 충분히 준다.
둘째가 insulin이며 정맥으로 지속 주입한다.
셋째가 칼륨이다.
순서를 지키는 이유는 칼륨 때문이다.
DKA에서는 산증으로 칼륨이 세포 밖으로 나와 혈청 칼륨이 정상이거나 높게 보이지만 총 체내 칼륨은 이미 고갈되어 있다.
Insulin을 주면 칼륨이 세포 안으로 들어가 혈청 칼륨이 급락한다.
그래서 혈청 칼륨이 3.3mEq/L 미만이면 insulin을 시작하기 전에 칼륨을 먼저 보충한다.
혈당이 200mg/dL 근처로 떨어지면 포도당이 든 수액으로 바꾸어 insulin을 계속 유지한다.
Ketone이 사라질 때까지 insulin을 끊지 않기 위해서다.
중탄산염은 pH가 아주 낮은 경우에만 제한적으로 쓴다.
감염이 가장 흔하며 insulin 중단, 심근경색, 뇌졸중, 약물이 뒤를 잇는다.
유발 요인을 잡지 않으면 교정해도 재발한다.
📌 실전 체크 포인트!
미세혈관 합병증은 망막병증, 신병증, 신경병증이다.
제2형은 진단 시점부터, 제1형은 진단 5년 뒤부터 매년 선별한다.
신병증 선별은 소변 알부민/크레아티닌 비와 사구체여과율로 한다.
알부민뇨가 있으면 ACEi나 ARB를 쓴다.
발은 매년 진찰하며 감각 소실이 있으면 매 방문마다 본다.
저혈당의 감별과 처치, 야간 저혈당과 새벽 현상은 part9에서 다룬다.
이상지질혈증과 대사증후군은 part10에서 다룬다.
비증식성은 미세동맥류, 점상 출혈, 경성 삼출물로 나타난다.
증식성은 신생혈관이 생긴 단계이며 유리체 출혈과 견인성 망막박리로 실명에 이른다.
증식성이거나 황반부종이 있으면 범망막광응고술이나 유리체강내 항혈관내피성장인자 주사로 간다.
혈당을 급격히 낮추면 일시적으로 망막병증이 악화될 수 있어 서서히 조절한다.
가장 흔한 형태는 원위 대칭성 다발신경병증이다.
발끝에서 시작해 위로 올라가는 양말 모양 감각 저하가 특징이다.
통증에는 pregabalin, gabapentin, duloxetine, 삼환계 항우울제를 쓴다.
자율신경병증으로 기립성 저혈압, 위마비, 무증상 저혈당, 발기부전이 생긴다.
무통성 심근경색이 나타날 수 있어 흉통이 없어도 배제하지 않는다.
신경병증과 말초동맥질환, 감염이 겹쳐 생긴다.
감각이 없으므로 상처를 늦게 발견해 깊어진다.
매일 발을 살피고 맨발로 다니지 않도록 교육한다.
임신 24~28주에 75g OGTT로 선별한다.
공복 92, 1시간 180, 2시간 153mg/dL 가운데 하나라도 넘으면 진단한다.
일차 치료는 식사요법과 운동이며 조절되지 않으면 insulin을 쓴다.
경구 혈당강하제는 제한적으로만 쓴다.
출산 후 6~12주에 다시 OGTT로 재평가한다.
이후에도 제2형 당뇨병 위험이 높아 정기적으로 추적한다.
금식 중에는 경구약을 중단하고 혈당에 따라 insulin으로 조절한다.
Metformin은 신기능과 조영제 사용을 고려해 일시 중단한다.
SGLT2 억제제는 수술 전 며칠간 중단해 정상혈당 ketoacidosis를 예방한다.
급성 질환 중에도 insulin을 완전히 끊지 않는다.
인플루엔자와 폐렴사슬알균 백신을 권한다.
혈압과 지질을 함께 관리하며 금연을 강조한다.
저혈당의 감별과 처치, 야간 저혈당과 새벽 현상은 part9에서 다룬다.
이상지질혈증과 대사증후군은 part10에서 다룬다.
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