3세 남아가 3일간 지속된 기침과 콧물을 주소로 내원하였다. 이틀 전부터 기침이 심해지고 쌕쌕거리는 숨소리가 들리기 시작했으며, 어젯밤에는 숨을 쉴 때 가슴이 쑥 들어가는 모습이 관찰되었다. 출생 후 아토피피부염을 진단받은 병력이 있으며, 생후 18개월경 모세기관지염으로 입원한 적이 있다. 활력징후는 체온 37.1°C, 호흡수 44회/분, 심박수 132회/분, 산소포화도 91%이다. 청진에서 호기 시 천명음이 양측 폐야에서 들리며 흉골상부와 늑간의 함몰이 관찰된다. 가장 적절한 초기 치료는?

환아는 반복적인 천명, 아토피 병력, 흉부 함몬 및 저산소혈증을 보여 중등도 이상의 급성 천식 악화로 판단된다. 초기 치료로 속효성 베타2 작용제 흡입으로 기관지 확장을 유도하고, 전신 스테로이드를 투여하여 기도 염증을 신속히 조절해야 한다. 흉부 X선에서 과팽창만 관찰되고 경결이 없으며 염증 지표도 정상이므로 항생제는 필요하지 않다.

핵심 해설 이 환아는 3세 남아로, 3일간의 기침과 콧물 이후 악화된 쌕쌕거림(Wheezing), 흉골상부 및 늑간 함몰(Retraction), 산소포화도 91%의 저산소혈증을 보이고 있습니다. 아토피피부염과 모세기관지염의 과거력, 흉부 X선상 과팽창(Hyperinflation) 소견은 기관지 천식(Asthma)의 급성 악화를 강력히 시사합니다. 특히 함몰 호흡과 저산소혈증은 중등도-중증(moderate to severe) 악화에 해당합니다. 핵심! 소아 천식 급성 악화의 초기 치료에서 가장 중요한 것은 신속한 기관지 확장과 염증 조절입니다. 속효성 베타2 작용제(SABA, Short-Acting Beta-2 Agonist) 흡입은 기관지 평활근을 즉시 이완시켜 증상을 완화하고, 전신 스테로이드(Systemic Corticosteroid)는 기도 염증을 억제하여 재발과 입원을 줄입니다. 따라서 3번 '흡입 속효성 베타2 작용제와 전신 스테로이드 투여'가 가장 적절한 초기 치료입니다. 감별 포인트! ① 고용량 흡입 스테로이드(High-dose ICS)는 경증 지속성 천식의 조절 요법이거나, 중증 악화에서 전신 스테로이드의 대안으로 고려될 수 있으나 초기 급성기에는 전신 제제가 우선입니다. ② 지속성 베타2 작용제(LABA)는 흡입 스테로이드와 병합하여 장기적 조절 목적으로 사용되며, 급성 발작 시에는 절대 단독 또는 우선적으로 사용하지 않습니다. ④ 항생제는 백혈구와 CRP가 정상이고 흉부 X선에서 국소적 경결(폐렴을 시사하는 소견)이 없으므로 필요하지 않습니다. ⑤ 류코트리엔 조절제(Leukotriene modifier)와 항히스타민제는 알레르기성 천식의 장기적 조절 및 비염 동반 시 사용을 고려하며, 급성기 치료제가 아닙니다. 핵심 알고리즘 소아 급성 천식 악화의 초기 평가 및 치료

단계	평가 항목	치료
1. 중증도 평가	호흡곤란 정도, 천명, 보조 호흡근 사용(함몰), 의식 상태, 산소포화도	산소 투여(산소포화도 유지)
2. 초기 약물 요법	기관지 확장 + 염증 억제	속효성 베타2 작용제(SABA) 흡입 (20분 간격 반복) + 전신 스테로이드 경구 투여 (소아: Prednisolone 1~2mg/kg)
3. 치료 반응 평가	증상 호전 여부, 산소포화도	호전 시: SABA 간격 연장하며 경과 관찰 악화/호전 없을 시: 입원 치료 고려

감별 진단 table

질환	핵심 특징	주요 감별 포인트
급성 천식 악화	아토피 병력, 반복적 천명, 호기성 천명, 과팽창	SABA에 반응, 함몰 호흡
모세기관지염(Bronchiolitis)	주로 12개월 미만, 첫 천명, 비익 확장, 미세 수포음(crackles)	영아기 첫 감염, SABA 반응 미미함
폐렴(Pneumonia)	발열, 기침, 흉부 X선상 국소적 경결(consolidation)	국소 수포음, 염증 수치 상승
이물질 흡인	갑작스러운 질식 후 천명, 편측 호흡음 감소	명확한 흡인 사건, 기관지경 검사 필요

약물 포인트

약물 계열	예시	작용 기전	임상 적용	주의사항
SABA	Salbutamol(Albuterol)	베타2 수용체 자극 → 기관지 확장	급성 악화 시 구조 요법(Rescue therapy)	빈맥, 떨림, 저칼륨혈증
전신 스테로이드	Prednisolone, Methylprednisolone	염증 매개체 억제, 기도 부종 감소	중등도-중증 급성 악화 시 조기 투여	고혈당, 단기 사용 시 심각한 부작용은 드뭄
흡입 스테로이드(ICS)	Budesonide, Fluticasone	기도 국소 염증 억제	지속성 천식의 장기 조절 요법	구강 칸디다증, 음성 변화 (사용 후 헹굼으로 예방)
LABA	Salmeterol, Formoterol	지속적 베타2 자극 (12시간)	ICS와 병합하여 장기 조절, 운동 유발 천식 예방	급성 발작 시 사용 금기

KMLE 족보 암기법 소아 급성 천식 치료 STEP SABA (속효성 기관지 확장제) – 살부타몰 Take Oxygen (저산소혈증 시) Evaluate response (1시간 후 재평가) Prednisolone (전신 스테로이드) – 중등도 이상이면 무조건 경구 스테로이드! 최신 가이드라인 변화 전통적으로 급성 천식 악화 시 아미노필린(Aminophylline) 정맥 주사를 사용하기도 했으나, 최신 가이드라인에서는 SABA 흡입에 비해 효과가 떨어지고 부작용(부정맥, 경련) 위험이 높아 1차 치료제로 권고되지 않습니다. 전신 스테로이드는 정맥 주사와 경구 투여 간 효과 차이가 없으므로, 환아가 경구 섭취가 가능하다면 프레드니솔론(Prednisolone) 경구 투여를 우선합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 3세 남아가 3일간의 기침, 콧물 이후 발생한 심한 기침과 쌕쌕거림을 주소로 응급실에 내원했습니다. 부모는 아이가 숨을 쉴 때 가슴이 쑥 들어가고 밤에 잠을 잘 이루지 못한다고 합니다. 출생 후 아토피피부염을 앓았으며, 생후 18개월에 모세기관지염으로 입원한 과거력이 있습니다. 진찰 결과, 호흡수 44회/분, 산소포화도 91%로 저산소혈증을 보였으며, 흉골 상부와 늑간의 함몰이 관찰되고 양 폐야에서 호기 시 천명음이 청진됩니다. 진단적 접근: 1. 초기 평가: 환아의 증상(함몰 호흡, 천명, 저산소증)과 과거력(아토피, 천명 에피소드)을 바탕으로 바이러스 유발 급성 천식 악화(Viral-induced acute asthma exacerbation)로 판단합니다. 중증도는 중등도-중증(moderate to severe)에 해당합니다. 2. 우선 검사: 산소포화도 모니터링을 지속하고, 동맥혈 가스 분석을 시행하여 환기 상태를 평가합니다. 흉부 X선은 천식의 진단적 검사는 아니지만, 폐렴이나 무기폐 등 다른 합병증을 감별하기 위해 필요합니다. 치료 계획 (Management Plan): 1. 산소 투여: 비강 캐뉼라 또는 마스크를 통해 산소를 투여하여 산소포화도를 94-98%로 유지합니다. 2. 약물 치료: - 속효성 베타2 작용제(SABA): 살부타몰(Albuterol) 흡입액을 생리식염수와 혼합하여 네뷸라이저로 투여합니다. 초기 1시간 동안은 20분 간격으로 연속 투여할 수 있습니다. - 전신 스테로이드: 프레드니솔론(Prednisolone) 시럽을 체중 1kg당 1~2mg의 용량으로 즉시 경구 투여합니다. (예: 체중 15kg 아동에게 약 20~30mg). 경구 복용이 어렵다면 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 정맥 주사를 고려합니다. 3. 치료 반응 평가: 1시간 후 재평가하여 천명, 함몰 호흡, 산소포화도의 호전 여부를 확인합니다. 호전이 없거나 악화되면 입원 치료가 필요합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 지속성 베타2 작용제(LABA) 단독 사용 금지: 급성 발작 치료제가 아니며, 흡입 스테로이드 없이 단독으로 사용하면 천식 관련 사망 위험을 높일 수 있습니다. 과도한 진정제 사용 금지: 환아가 불안해하거나 힘들어할 때 진정제를 투여하면 호흡 억제를 유발하여 위험합니다. 보호자를 안심시키고 편안한 환경을 조성하는 것이 우선입니다. 급격한 악화 신호 관찰: 의식 저하, 천명이 갑자기 사라지면서 호흡음이 감소하는 '무호흡성 흉부(silent chest)'는 임박한 호흡 부전의 징후이므로 즉시 기관 삽관을 준비해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "소아 급성 천식에서 '입원'과 '중환자실 치료'를 결정하는 기준을 꼭 암기하세요. 초기 치료(산소, SABA 연속 흡입, 전신 스테로이드) 1~2시간 후에도 호전되지 않는 경우, 산소포화도가 지속적으로 92% 미만인 경우는 입원 적응증입니다. 초기에 주저하지 말고 스테로이드를 '먹이는' 것이 나중에 입원을 막는 지름길입니다!"