2세 여아가 3일 전부터 시작된 기침과 콧물을 주소로 내원하였다. 어젯밤부터 기침이 점점 심해지면서 "쇳소리" 같은 숨소리가 들리기 시작했고, 오늘 새벽에는 숨을 쉴 때 가슴이 쑥 들어가는 모습이 관찰되었다. 출생력과 예방접종력은 정상이며, 3개월 전에도 비슷한 증상으로 응급실을 방문한 적이 있다. 활력징후는 체온 37.2°C, 심박수 130회/분, 호흡수 40회/분, 산소포화도 92%이다. 흉부 청진 시 흡기성 천명이 들리며, 흉골상부 함몰이 관찰된다. 가장 적절한 치료는?

크루프(급성 후두기관기관지염)의 전형적인 임상 양상과 X선 소견이다. 중등도 이상의 호흡곤란(흉골상부 함몰, 안정 시 천명)을 보이므로 덱사메타손 근육주사가 1차 치료이다. 흡입형 속효성 베타2항진제는 천식에, 항생제는 세균 감염 시 사용한다.

핵심 해설 이 환아는 2세 여아로, 쇳소리 같은 숨소리(흡기성 천명, Inspiratory Stridor), 흉골상부 함몰(Suprasternal retraction), 그리고 목 정면 X선에서 뾰족탑 징후(Steeple sign)를 보여 크루프(Croup, 급성 후두기관기관지염)로 진단할 수 있습니다.

핵심! 크루프의 치료는 중증도 평가가 가장 중요합니다. 현재 환아는 안정 시 천명과 흉골상부 함몰이 동반된 중등도(Moderate) 이상의 호흡곤란 상태입니다. 따라서 가이드라인상 1차 치료는 덱사메타손(Dexamethasone) 근육주사입니다. 스테로이드는 후두 점막의 염증과 부종을 감소시켜 기도 폐쇄를 완화하는 병태생리적 치료입니다. 경구 투여가 불가능하거나 심한 경우 근육주사가 우선됩니다.

감별 포인트! ① 경구용 항생제: 크루프는 대부분 파라인플루엔자 바이러스(Parainfluenza virus)가 원인인 바이러스성 질환이므로 항생제는 적응증이 아닙니다. ② 흡입형 속효성 베타2항진제(SABA): 하기도의 평활근 수축을 풀어주는 약물로, 천식(Asthma)이나 세기관지염(Bronchiolitis)의 천명(Wheezing)에 사용합니다. 크루프는 상기도 질환이므로 효과가 없습니다. ③ 기관내 삽관: 산소포화도 92%로 저산소증이 있으나, 스테로이드와 흡입 에피네프린(racemic epinephrine) 등 약물 치료에 반응하지 않는 임박한 호흡 부전 상태에서 최종적으로 고려하는 치료입니다. ⑤ 흡입형 부데소니드: 흡입 스테로이드도 효과는 있으나, 중등도 이상에서는 전신 스테로이드(덱사메타손)가 표준 치료입니다. 경증 크루프나 유지 치료에 주로 사용됩니다. 핵심 알고리즘 크루프(Croup) 치료 알고리즘 (Westley Croup Score 기반)
1. 경증 (Mild): 간헐적 천명, 함몰 없음 → 덱사메타손 경구 투여 및 경과 관찰
2. 중등도 (Moderate): 안정 시 천명, 함몰 호흡 → 덱사메타손 근육/정맥주사 + 흡입 에피네프린 (2시간 이상 경과 관찰 필수)
3. 중증 (Severe): 의식 저하, 심한 함몰, 저산소증 → 중환자실 치료 + 기도 삽관 준비 감별 진단 table

질환	주요 증상	호발 연령	청진 소견
크루프 (Croup)	쇳소리 기침, 흡기성 천명	6개월~3세	흡기 시 Stridor
급성 후두개염 (Epiglottitis)	고열, 침 흘림, 급성 호흡곤란	2~6세	Stridor, Thumb sign (X-ray)
천식 (Asthma)	호기성 천명, 기침	전 연령	호기 시 Wheezing
세기관지염 (Bronchiolitis)	호흡곤란, 수포음, 천명	2세 미만	호흡음 감소, Wheezing

약물 포인트 - 덱사메타손 (Dexamethasone): 0.6 mg/kg 단회 근육주사 (또는 경구). 부신피질호르몬제로 후두 점막 염증 감소 목적. 작용 발현까지 2~4시간 소요. - 흡입 에피네프린 (Racemic Epinephrine): 0.5 mL + 생리식염수 3 mL 분무. 알파-아드레날린 효과로 상기도 점막 수축 유발. 일시적 효과(2시간), 반동 현상 가능성 있어 투여 후 최소 2시간 관찰 필요. KMLE 족보 암기법 크루프 치료의 핵심: "덱-에피-관찰"
중등도 이상이면 덱사메타손 주사 + 에피네프린 분무 + 최소 2시간 관찰. 호전 시 퇴원 가능. 최신 가이드라인 변화 과거에는 습도 조절(가습기, cool mist therapy)을 권장했으나, 현재는 효과가 입증되지 않아 루틴 치료로 권고되지 않습니다. 스테로이드 조기 투여가 예후를 개선시키는 가장 강력한 근거 기반 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
2세 여아, 3일간의 기침/콧물 이후 급성 악화. 밤사이 쇳소리 기침(Barking cough)과 흡기성 천명(Inspiratory stridor)이 발생했고, 흉골상부 함몰이 관찰됨. 발열은 없거나 경미하며(37.2°C), 백혈구 및 CRP 정상으로 바이러스 감염 시사. X선상 Steeple sign 확인.

진단적 접근
1. 임상 평가: Stridor + Barking cough + 함몰 호흡 = 크루프(Croup) 진단
2. 중증도 평가: Westley Croup Score (의식, 청색증, Stridor, 공기 유입, 함몰) 평가. 안정 시 Stridor와 함몰이 명확하면 중등도 이상.
3. 경부 X선: 급성 후두개염 감별 위해 필요 시 촬영 (기도 확보가 우선!)

치료 계획
1. 안정: 아이를 억지로 눕히거나 검사하지 않습니다. 보호자 무릎에 앉히는 등 편안한 자세 유지가 기도 확보에 도움.
2. 약물: 덱사메타손 0.6 mg/kg IM 즉시 투여 + 흡입 에피네프린 분무
3. 관찰: 2~4시간 후 호전 여부 재평가. 호전 없으면 중환자실 입실 고려.

주의사항
- 절대 금기: 구인두 검사(혀 누르기 등)는 후두 경련을 유발할 수 있어 자제해야 합니다. 특히 급성 후두개염이 의심될 경우 더 위험합니다.
- 응급 상황: 약물 치료에도 불구하고 의식이 저하되거나, SpO2가 지속 감소, 무호흡 발생 시 즉시 기관내 삽관을 준비합니다. 해부학적 변형 가능성을 대비해 숙련된 의료진과 다양한 크기의 튜브를 준비해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "밤에 악화되는 쇳소리 기침 + 흡기성 천명"을 보면 0.1초 만에 크루프를 떠올려야 해요. 이때 가장 중요한 건 '치료'입니다. "아이를 조용히 안정시키고, 덱사메타손 주사부터 놓으세요!" 급성 후두개염과의 감별에서 발열 동반 여부와 경과 속도(크루프는 비교적 천천히, 후두개염은 급격히 진행)를 체크하는 것도 중요하답니다.