68세 남자가 40분 전부터 갑자기 발생한 오른쪽 가슴통증과 심한 호흡곤란으로 응급실에 왔다. 10년 전부터 만성폐쇄성폐질환으로 흡입제를 사용하고 있으며 45갑·년의 흡연력이 있다. 내원 당시 혈압 78/52 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡수 30회/분, 체온 36.7℃, 산소포화도 84%(실내공기)이다. 환자는 식은땀을 흘리며 불안해하고 있다. 오른쪽 가슴의 호흡음이 거의 들리지 않고 타진에서 과공명음이 들린다. 목정맥이 팽창되어 있으며 기관은 왼쪽으로 약간 치우쳐 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 우선적인 처치는?
[동맥혈가스검사]
• pH: 7.28 (참고치 7.35~7.45)
• PaO₂: 48 mmHg (참고치 80~100 mmHg)
• PaCO₂: 55 mmHg (참고치 35~45 mmHg)
• HCO₃⁻: 25 mEq/L (참고치 22~26 mEq/L)
[혈액검사]
• 혈색소: 14.2 g/dL (참고치 13.0~17.0 g/dL)
• 백혈구: 9,800/μL (참고치 4,000~10,000/μL)
• 혈소판: 236,000/μL (참고치 150,000~400,000/μL)
1기관삽관 및 기계환기
2정맥 수액투여
3즉각적인 바늘감압✓ 정답
4고농도 산소투여 후 경과관찰
5기관지확장제 흡입
해설
갑작스러운 흉통과 심한 호흡곤란, 병변 쪽 호흡음 소실과 과공명음에 더해 저혈압, 경정맥 팽창 및 반대쪽으로의 기관 이동이 나타났다. 이는 긴장성 기흉에 의한 폐쇄성 쇼크를 시사한다. 즉각적인 바늘감압을 시행한 뒤 가슴관삽입으로 이어가야 한다.
구분
긴장성 기흉
기전
일방향 판막(check-valve) 기전 → 흉강 내 공기 지속 축적 → 흉막강 압력 증가
혈역학적 변화
흉강 내 압력 증가 → 종격동·대혈관 압박 → 정맥환류 감소 → 심박출량 감소 → 폐쇄성 쇼크
핵심 해설
이 환자는 만성폐쇄성폐질환을 기저질환으로 가지고 있어 이차성 기흉이 발생할 위험이 높다.
오른쪽 호흡음이 거의 들리지 않고 과공명음이 있으며, 심한 저산소혈증이 동반되어 기흉을 의심할 수 있다. 특히 혈압이 78/52 mmHg로 감소하고 경정맥이 팽창되어 있으며 기관이 반대쪽인 왼쪽으로 이동한 것은 흉강 내 압력이 크게 증가한 긴장성 기흉을 시사한다.
긴장성 기흉에서는 흉강 내 압력이 상승하면서 종격동과 대혈관을 압박하고 정맥환류가 감소하여 폐쇄성 쇼크가 발생할 수 있다. 따라서 영상검사 결과를 기다리며 치료를 지연해서는 안 된다.
우선 즉각적인 바늘감압으로 흉강 내 압력을 낮추고, 이후 가슴관삽입을 시행하여 지속적으로 공기를 배출한다.
정답 근거
• 갑작스러운 편측 흉통과 심한 호흡곤란
• 오른쪽 호흡음의 현저한 감소
• 오른쪽 가슴의 과공명음
• 혈압 78/52 mmHg의 저혈압
• 경정맥 팽창
• 반대쪽으로의 기관 이동
• 심한 저산소혈증
• 긴장성 기흉 → 즉각적인 바늘감압 → 이후 가슴관삽입
