55세 여성이 체중 증가, 무기력감, 추위를 참지 못하는 증상을 주소로 내원하였다. 최근 코골이가 심해지고 낮에 졸음이 쏟아진다. 신체검진에서 키 160 cm, 체중 85 kg, 목둘레 42 cm이다. 검사 결과는 다음과 같다. 야간 수면다원검사에서 예상되는 소견은?

갑상선기능저하증은 비만, 대사 저하, 상기도 점액부종 등을 유발하여 폐쇄성 수면 무호흡의 위험을 높인다. 주간 동맥혈가스에서 만성 고탄산혈증이 동반된 비만저환기증후군 가능성도 시사된다. 따라서 심한 폐쇄성 무호흡이 예상된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)과 비만저환기증후군(Obesity Hypoventilation Syndrome, OHS)이 동반된 사례입니다. 갑상선자극호르몬(TSH)이 18.5 μIU/mL로 높고 유리 T4가 낮아 일차성 갑상선기능저하증이 명확하며, 체질량지수(BMI) 33.2 kg/m²의 고도비만, 주간 동맥혈가스에서 만성 고탄산혈증(Chronic hypercapnia) (이산화탄소분압 52 mmHg)과 중탄산염 보상(29 mEq/L)을 보여 OHS를 강력히 시사합니다. 핵심! 갑상선기능저하증은 대사율을 떨어뜨리고 상기도 점액부종(myxedema)과 인두 근육 기능 저하를 유발해 폐쇄성 수면 무호흡(Obstructive Sleep Apnea, OSA)의 주요 위험 인자입니다. 또한 OHS 환자의 약 90%는 OSA를 동반하므로, 수면다원검사에서 중증 폐쇄성 무호흡(무호흡-저호흡지수(AHI) ≥30)이 예측됩니다. 따라서 ① 무호흡-저호흡지수 45, 주로 폐쇄성 무호흡이 가장 합당한 소견입니다. 감별 포인트! ④번 중추성 무호흡(Central sleep apnea)은 주로 심부전, 뇌졸중 등에서 나타나며 체인-스톡스 호흡(Cheyne-Stokes respiration)과 연관됩니다. OHS에서 중추성 요소가 일부 섞일 수 있으나, 대다수는 폐쇄성이 우세합니다.
핵심 알고리즘

단계	접근
1. 진단	갑상선기능저하증(TSH↑, free T4↓) + 고도비만(BMI>30) + 주간 고탄산혈증(PaCO₂>45, HCO₃⁻ 보상)
2. 수면무호흡 평가	코골이, 주간졸림(ESS 설문) → 수면다원검사(PSG) 시행
3. 예상 PSG 결과	AHI≥30 중증, 주로 폐쇄성(비만+갑상선저하의 상기도 폐쇄)
4. 치료 방향	갑상선호르몬 보충(Levothyroxine) + 체중 감량 + 양압기(CPAP/BiPAP) 적용

감별 진단 table

질환	주요 소견	PSG 특징
폐쇄성 수면 무호흡(OSA)	코골이, 비만, 주간 졸림, 목둘레 증가	폐쇄성 AHI↑, 흉복부 운동 있음, 산소포화도 감소
중추성 수면 무호흡(CSA)	심부전, 심방세동, 뇌졸중, 고산증	중추성 AHI↑, 체인-스톡스 패턴, 흉복부 운동 없음
비만저환기증후군(OHS)	고도비만(BMI>30), 주간 고탄산혈증(PaCO₂>45), 폐성심	대부분 OSA 동반(AHI↑), 일부 수면 중 저환기 단독
갑상선기능저하증	체중 증가, 추위 못 참음, 변비, 피로, 서맥	OSA 유발/악화, 대사성 알칼리증 보상 저하 가능

약물 포인트 Levothyroxine (T4): TSH가 10 μIU/mL 이상인 현성 갑상선기능저하증에 적응증. 1.6 μg/kg/day로 시작하며, 6~8주 간격으로 TSH 추적하여 용량 조절. 관상동맥질환자나 고령에서는 소량(12.5~25 μg)부터 서서히 증량.
KMLE 족보 암기법 "추위 타고 살찌고 코골며 졸리면 TSH와 CO₂를 봐라" — 갑상선기능저하 + OHS 콤보는 수면다원검사에서 중증 폐쇄성 무호흡으로 직결된다.
최신 가이드라인 변화 과거에는 OHS를 OSA와 별개로 구분했으나, 최근 AASM 가이드라인은 OHS 환자의 약 90%에서 OSA가 동반되므로 PSG에서 폐쇄성 이벤트가 우세한 점을 강조합니다. 또한 갑상선기능저하증 환자에서 CPAP 적용 전 갑상선호르몬 정상화가 OSA 중증도를 상당히 호전시킬 수 있음이 강조됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 수개월간 10 kg 체중 증가, 심한 무기력감, 추위를 참지 못함. 최근 배우자가 코골이 악화와 수면 중 숨막힘을 목격하였고, 낮에 TV 보다 잠드는 일 잦음. 키 160 cm, 체중 85 kg (BMI 33.2), 목둘레 42 cm. 혈압 145/90 mmHg, 심박수 58회/분. TSH 18.5 μIU/mL, free T4 0.6 ng/dL. 주간 ABGA: pH 7.36, PaCO₂ 52 mmHg, PaO₂ 68 mmHg, HCO₃⁻ 29 mEq/L. Epworth Sleepiness Scale 17점.
진단적 접근: 1) 가장 먼저: 병력청취(코골이, 무호흡 목격, 주간졸림) 및 ESS 설문 2) 진단 검사: 수면다원검사(Polysomnography) — AHI 측정, 무호흡 유형 감별, 산소포화도 모니터링 3) 확진: AHI≥15 이상(증상 동반 시) 또는 AHI≥30이면 중증 OSA로 진단. 본 증례는 AHI 45, 주로 폐쇄성 이벤트 예상.
치료 계획: 1) Levothyroxine 1.6 μg/kg/day (약 100~125 μg) 투여로 갑상선기능 정상화 2) CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 또는 BiPAP 적용: 압력 적정은 자동양압기(APAP) 또는 수면다원검사 하 수동 적정 3) 체중 감량: 식이조절, 운동, 필요시 비만대사수술 고려 4) 추적관찰: 4~6주 간격 TSH 추적, CPAP 순응도 확인, 주간 ABGA 추적
주의사항 (Contraindications & Warning): • Levothyroxine 시작 전 반드시 부신기능부전(Addison disease) 배제 — 갑상선호르몬이 코티솔 대사 촉진하여 부신위기 유발 가능 • 고령·관상동맥질환자는 소량부터 천천히 증량 (급격한 대사 증가로 심근허혈 위험) • 중증 OSA 환자에서 진정제(벤조디아제핀, 오피오이드) 절대 금지 — 호흡억제 악화
레지던트 선배의 팁 "KMLE에서 '갑상선기능저하 + 비만 + 낮에 졸림'이 보이면 무조건 OSA를 떠올려야 해요. 주간 ABGA에서 PaCO₂가 45 mmHg를 넘으면 OHS로 확장해서 생각하고, PSG 결과는 거의 항상 중증 폐쇄성입니다. '중추성'에 현혹되지 말고 TSH와 PaCO₂ 수치를 신뢰하세요!"