50세 남성이 1주일 전부터 시작된 우상복부 통증과 발열로 내원하였다. 평소 소주 2병씩 주 5회 이상 마셔왔다. 활력징후는 혈압 100/62 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.8℃이다. 신체검진에서 공막 황달과 우상복부 압통이 확인된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

환자는 황달, 프로트롬빈시간 연장, 복수, 신기능 저하 등의 소견으로 중증 알코올성 간염(Maddrey 판별 함수 32 이상)에 해당한다. 중증 알코올성 간염에서는 금주와 영양 보충에 더해 프레드니솔론(40 mg/일) 투여가 생존율을 향상시킨다. 감염이 배제된 후 조기 투여가 권고된다. 펜톡시필린은 과거 사용되었으나 현재는 프레드니솔론이 우선이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간의 과도한 음주력, 발열, 우상복부 통증, 황달, 그리고 간기능 저하 소견을 바탕으로 중증 알코올성 간염(Severe Alcoholic Hepatitis)으로 진단할 수 있습니다. 핵심! 진단의 근거는 Maddrey 판별 함수(Maddrey Discriminant Function, MDF) 점수입니다.

MDF 계산: 4.6 × (환자 PT - 대조 PT) + 총빌리루빈(mg/dL)
환자 적용: 4.6 × (18.5 - 12.0) + 8.5 = 4.6 × 6.5 + 8.5 = 29.9 + 8.5 = 38.4
MDF 점수가 32점 이상이면 중증 알코올성 간염으로 정의하며, 이 경우 사망률이 급격히 증가하므로 특이적 약물 치료의 적응증이 됩니다.

치료의 정답! 중증 알코올성 간염에서 가장 강력하게 권고되는 1차 약제는 프레드니솔론(Prednisolone)입니다. 스테로이드는 간의 염증 반응을 억제하여 단기 생존율을 향상시킵니다. 단, 치료 시작 전에 반드시 감염(특히 자발성 세균성 복막염)과 위장관 출혈 유무를 확인해야 합니다.

감별 포인트! ④번 금주 및 영양 보충은 모든 알코올성 간염 환자에게 필수적인 기본 치료이지만, MDF 32점 이상의 중증 환자에서는 이것만으로는 충분하지 않아 약물 치료가 추가되어야 합니다. ‘가장 먼저’가 아닌, ‘기본적으로’ 시행해야 하는 치료입니다.
⑤번 펜톡시필린(Pentoxifylline)은 과거 간신증후군 예방을 위해 사용되었으나, 대규모 연구에서 생존율 개선 효과가 입증되지 않아 현재는 프레드니솔론에 반응이 없거나 금기일 때 제한적으로 고려됩니다.

핵심 알고리즘 황달 + 발열 + 음주력 → 알코올성 간염 의심 → MDF 점수 계산 → 32점 미만: 보존적 치료 (금주, 영양)
32점 이상: 프레드니솔론 투여 (감염 배제 후) → 7일째 Lille 점수로 반응 평가

약물 포인트

약물	기전	적응증 및 주의사항
프레드니솔론	항염증, 면역억제	MDF≥32인 중증 알코올성 간염에서 1차 선택. 감염, 신부전, 위장관 출혈 배제 후 사용.
펜톡시필린	TNF-α 억제	과거 사용, 현재는 스테로이드 금기 시 제한적 사용.
N-아세틸시스테인	항산화	스테로이드와 병용 시 일부 효과 보고 있으나 단독 사용은 비권고.

KMLE 족보 암기법 “중증 알코올성 간염은 프레드니솔론” → “중알간프”로 암기! MDF 32가 넘으면 스테로이드라는 가이드라인을 기억하세요.

최신 가이드라인 변화 과거에는 펜톡시필린도 많이 사용되었으나, 최신 메타분석 및 가이드라인(예: AASLD, EASL)에서 중증 알코올성 간염의 1차 약물 요법은 프레드니솔론으로 통일되었습니다. 펜톡시필린의 생존 이득은 부정되었어요.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 알코올성 간염 문제가 나오면 무조건 MDF 점수를 계산해보세요. 점수가 32를 넘는 순간, 답은 '감염 확인 후 스테로이드'입니다. 금주나 영양은 '기본'이지만, 중증에서는 '가장 먼저' 할 '치료'가 아니라는 점을 항상 주의하세요!"

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 남성, 20년 이상의 과도한 음주력(소주 2병/회, 주 5회 이상). 1주일 전부터 시작된 우상복부 통증과 발열을 주소로 내원. 신체검진에서 공막 황달 및 우상복부 압통이 확인됨. 검사실 소견에서 백혈구 증가, 빌리루빈 상승, PT 연장(INR 1.9), 저알부민혈증, 크레아티닌 상승(1.8 mg/dL)을 보여 간기능 저하 및 신기능 저하가 동반됨. 복부 CT에서 간 실질 에코 불균일, 복수, 간비대 소견이 관찰됨.

진단적 접근: Maddrey 판별 함수 점수를 계산하여 중증도를 평가합니다. 이 환자는 MDF 38.4점으로 중증 알코올성 간염에 해당합니다. 스테로이드 투여 전에 반드시 복수 천자를 시행하여 자발성 세균성 복막염(SBP)을 배제해야 합니다. 또한 위장관 출혈 여부도 확인해야 합니다.

치료 계획: 감염과 출혈이 배제되면 프레드니솔론 40 mg/day를 경구 투여합니다. 치료 7일째에 Lille 점수(Lille score)를 계산하여 스테로이드에 대한 반응을 평가하고, 반응이 없으면(Lille score 0.45 초과) 약물을 중단합니다. 동시에 금주, 고단백 식이, 비타민 B 복합체 투여 등 보존적 치료도 병행합니다.

주의사항 및 응급 상황: 스테로이드 사용 중 감염 징후(발열 악화, 복통 심화, 의식 변화)가 발생하면 즉시 재평가해야 합니다. 간신증후군(Hepatorenal syndrome)이 동반된 경우 스테로이드 단독보다 신대체요법 등 집중 치료가 필요할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "이 환자처럼 크레아티닌이 올라가 있으면 간신증후군 가능성도 염두에 두어야 합니다. 하지만 국시 문제에서 '가장 먼저' 시행할 치료를 물을 때, 감염만 배제되었다면 프레드니솔론이 여전히 1순위입니다. PT 연장과 빌리루빈 수치만 봐도 바로 중증임을 알고 스테로이드를 떠올려야 합니다."