55세 여성이 건강검진에서 간기능 이상 소견으로 내원하였다. 3년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 각각 로사르탄, 메트포민을 복용 중이며, 음주력은 없다. 체질량지수는 29.7 kg/m²이다. 활력징후는 정상이고 신체검진에서 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

비만, 당뇨병, 이상지질혈증 등의 대사증후군 요소를 가진 환자에서 음주력 없이 간효소 상승과 초음파상 지방간 소견이 확인되면 비알코올성 지방간질환(NAFLD)으로 진단할 수 있다. AST보다 ALT가 우세한 패턴도 알코올성과 감별되는 특징이다. 자가면역 간염은 IgG 상승, 원발성 담즙성 담관염은 ALP 상승과 AMA 양성이 동반된다.

핵심 해설 이 환자는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만(BMI 29.7 kg/m²) 등 대사증후군(Metabolic syndrome)의 전형적인 특징을 가지고 있으며, 음주력이 전혀 없음에도 간효소 수치 상승과 영상 검사에서 지방간 소견을 보입니다. 이러한 임상 양상은 비알코올성 지방간질환(Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)에 합당합니다.

정답 근거 및 기전
핵심! NAFLD는 대사증후군의 간 내 발현으로 이해됩니다. 인슐린 저항성(Insulin resistance)이 핵심 병태생리로, 이로 인해 간세포 내 중성지방 축적이 일어납니다. 검사실 소견에서 AST(68 U/L)보다 ALT(92 U/L)가 더 높은 패턴은 알코올성 간질환(보통 AST > ALT)과의 중요한 감별점입니다. 복부 초음파에서 보이는 간 실질 에코 증가와 간비대는 지방 침윤의 전형적인 소견입니다. 음주력이 없고, 다른 간질환 원인이 배제되므로 NAFLD가 가장 가능성 높은 진단입니다.

오답 분석
① 윌슨병(Wilson disease): 구리 대사 이상 질환입니다. 간질환과 함께 신경정신과적 증상, 카이저-플라이셔 고리(Kayser-Fleischer ring), 혈청 세룰로플라스민(Ceruloplasmin) 감소 등이 동반됩니다. 이 환자는 대사증후군 맥락에서 설명이 되므로 가능성이 낮습니다.
② 자가면역 간염(Autoimmune hepatitis): 주로 젊은 여성에서 발생하며, AST, ALT 상승과 함께 IgG 상승, 항핵항체(ANA) 또는 항평활근항체(ASMA) 양성 소견이 특징입니다. 이 환자는 나이와 대사 프로필이 맞지 않습니다.
③ 알코올성 지방간질환(Alcoholic fatty liver disease): 감별 포인트! 음주력이 명확히 없으므로 배제할 수 있습니다. 또한 일반적으로 AST/ALT 비율이 2:1 이상인 경우가 많습니다.
④ 원발성 담즙성 담관염(Primary biliary cholangitis): 주로 중년 여성에서 발생하며, 담즙정체(Cholestasis) 패턴으로 ALP(Alkaline phosphatase)와 GGT(Gamma-glutamyl transferase)가 현저히 상승하고 항미토콘드리아항체(AMA) 양성을 보입니다. 이 환자는 ALT 상승이 주된 패턴입니다.

핵심 알고리즘

단계	내용
1. 의심	대사증후군(비만, 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증) 환자에서 AST/ALT 상승
2. 선별 검사	복부 초음파(간 실질 에코 증가 확인)
3. 진단	음주력 배제, 바이러스성 간염(B/C형) 배제, 약물 및 자가면역 간염 배제 후 진단
4. 치료	체중 감량(7~10%) 및 운동이 1차 치료. 위험인자 조절(혈당, 지질, 혈압)

감별 진단 table

질환	핵심 임상/검사 소견	AST/ALT 패턴
알코올성 지방간	과음력, AST > ALT (2:1 이상)	AST 우위
비알코올성 지방간	대사증후군, 음주력 없음	ALT 우위
바이러스 간염	급성 전신 증상, HBsAg/anti-HCV 양성	ALT > AST (급성기)
자가면역 간염	젊은 여성, IgG 상승, 자가항체 양성	다양함

KMLE 족보 암기법 NAFLD의 위험인자는 '당비고'(당뇨, 비만, 고혈압, 이상지질혈증)입니다. "당비고 환자의 간은 ALT가 AST보다 높다!"로 암기하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 건강검진에서 우연히 발견된 간기능 이상으로 내원. 3년 전부터 로사르탄(Losartan)과 메트포민(Metformin) 복용 중이며, 음주력은 없습니다. BMI 29.7 kg/m², 혈액 검사상 AST 68 U/L, ALT 92 U/L, 공복 혈당 128 mg/dL, HbA1c 7.1%, 중성지방 240 mg/dL, HDL-C 38 mg/dL입니다. 복부 초음파에서 간 실질 에코 증가 소견 보입니다.

진단적 접근:
1. 가장 먼저 확인할 것: 상세한 음주력 및 약물 복용력 확인 (이미 배제됨).
2. 필수 배제 검사: B형/C형 간염 혈청 검사, 철/페리틴(Iron/Ferritin) 검사, 자가면역항체 검사, 갑상선 기능 검사.
3. 확진 검사: NAFLD는 임상적 진단이 기본이나, 진행성 섬유증이 의심되면 간 섬유화 스캔(FibroScan) 또는 간 생검을 고려합니다. FIB-4 index와 같은 비침습적 섬유화 점수 계산이 도움이 됩니다.

치료 계획:
1. 1차 치료(약물 없음!): 생활 습관 개선이 핵심입니다. 체중의 7~10% 감량을 목표로 식이 조절(저탄수화물/저당분)과 유산소 및 저항성 운동을 병행합니다.
2. 동반 질환 관리: 메트포민, 로사르탄 등 기존 약물을 유지하며 혈당, 혈압, 지질을 적극적으로 조절합니다. 특히 피오글리타존(Pioglitazone)이나 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 RA)는 조직학적 호전 효과가 입증되어 고려할 수 있습니다.
3. 추적 관찰: 6~12개월마다 간효소 수치 및 대사 지표를 추적 관찰하며, 간 섬유화 진행 여부를 평가합니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 NAFLD 문제가 나오면 답은 거의 '생활습관 개선' 또는 '체중 감량'이에요. '약물 치료'가 답으로 나오는 경우는 극히 드물고, 정답이라면 대부분 피오글리타존이나 비타민 E(비당뇨인에서 생검으로 확진된 NASH)로 한정됩니다. AST/ALT 수치가 애매하게 주어지면, ALT가 AST보다 높은지, 환자가 대사증후군인지, 술을 안 마시는지를 꼭 체크하세요!"