48세 남성이 최근 2주간의 피로감과 우상복부 불편감을 주소로 내원하였다. 평소 주 3~4회 소주 2병씩 마셔왔으며, 3개월 전 건강검진에서 간수치 이상 소견을 들었으나 별다른 조치를 취하지 않았다. 활력징후는 혈압 138/86 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 신체검진에서 간이 우측 늑골 아래로 3횡지 촉진되며 압통이 있고, 공막에 황달은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 장기간 과음력, AST/ALT 비가 2:1 이상, GGT 상승, 대적혈구증 등의 소견으로 알코올성 간염이 의심된다. 황달이 없고 프로트롬빈시간 연장이 경미하여 중증 알코올성 간염(Maddrey 점수 32 미만)에 해당하므로, 가장 기본적이고 핵심적인 치료는 금주와 영양 보충이다. 프레드니솔론은 중증 알코올성 간염에서 고려한다.

핵심 해설 이 환자는 장기간의 과음력과 함께 특징적인 간기능검사 패턴 및 대적혈구증을 보여 알코올성 간염(Alcoholic hepatitis)을 강력히 의심할 수 있습니다.

1. 진단 분석
핵심! 알코올성 간손상의 전형적인 검사 소견은 AST/ALT 비율이 2:1 이상으로 AST가 ALT보다 더 상승하는 것입니다. 이 환자의 경우 AST 210, ALT 85로 비율이 약 2.5:1입니다. 또한 감마글루타밀전이효소(GGT)의 현저한 상승(450 U/L)과 평균적혈구용적(MCV) 증가(102 fL)는 만성 알코올 섭취의 강력한 증거입니다. 황달이 없고 프로트롬빈시간(PT) 연장이 경미(INR 1.2)한 점은 중증도 평가에서 중요한 지표입니다. 2. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
가장 적절한 치료! 비중증 알코올성 간염의 근본적인 치료는 병인인 알코올 중단(금주)입니다. 지속적인 알코올 섭취는 간의 염증과 섬유화를 악화시켜 간경변증으로의 진행을 가속화합니다. 이와 더불어 알코올성 간염 환자들은 대부분 단백질-칼로리 영양실조 상태이므로 적극적인 영양 보충(Nutritional support)이 예후 개선에 필수적입니다. 금주와 영양 보충만으로도 조직학적 호전과 생존율 향상을 기대할 수 있습니다. 3. 오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번 프레드니솔론(Prednisolone) 경구 투여는 중증 알코올성 간염 환자 중 Maddrey 판별 함수 점수가 32 이상이거나 간성 뇌증이 동반된 경우에 신중하게 고려하는 약물입니다. 이 환자는 PT 연장이 경미하고 빌리루빈 상승도 뚜렷하지 않아 중증에 해당하지 않으므로 스테로이드 적응증이 아닙니다.
②번 펜톡시필린(Pentoxifylline)은 과거 중증 알코올성 간염에서 간신증후군 예방 목적으로 사용되었으나, 최근 대규모 연구에서 생존 이득이 입증되지 않아 현재는 권고되지 않습니다.
③번 N-아세틸시스테인(N-acetylcysteine) 정맥 투여는 아세트아미노펜(Acetaminophen) 중독에 의한 전격성 간부전의 특효 해독제입니다. 알코올성 간염 자체의 표준 치료는 아닙니다.
④번 우르소데옥시콜산(UDCA) 경구 투여는 주로 원발성 담즙성 담관염(PBC)의 1차 치료제입니다. 이 환자는 담즙정체형 간손상 패턴(ALP, GGT 현저 상승)을 보이지 않으므로 UDCA는 적절하지 않습니다. 4. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
알코올성 간염 환자의 첫 단계는 중증도 평가입니다(Maddrey 점수, MELD 점수 등). 비중증 환자에서는 금주 및 영양 상담이 최우선이며, 중증 환자에서는 감염 등 금기 사항을 배제한 후 약물 치료(스테로이드)를 고려합니다. 모든 환자에서 금주 유지가 장기 예후를 결정하는 가장 중요한 요소입니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 진단	과음력 + AST/ALT 비율 >2 + GGT/MCV 상승
2. 중증도 평가	Maddrey 판별 함수(MDF), MELD 점수 계산 (황달, PT 연장 등)
3. 치료 결정	비중증: 금주 + 영양 보충 / 중증(MDF≥32): 프레드니솔론 고려

감별 진단 table

질환	AST/ALT	GGT/ALP	특징
알코올성 간염	AST > ALT (2:1 이상)	GGT 현저 상승	MCV 증가, 금주가 핵심
비알코올 지방간염	ALT > AST	경미 상승	대사증후군 동반, 체중 감량
급성 바이러스 간염	ALT >> AST (1,000 U/L 이상)	경미 상승	바이러스 표지자 양성

약물 포인트
프레드니솔론(Prednisolone): 알코올성 간염에 사용 시 반드시 감염(결핵, B형 간염 재활성화 등) 여부를 선별 검사 후 투여해야 합니다. 1주일 후 리피소드 모델(Lille model)로 효과를 평가하여 무반응 시 조기 중단합니다. KMLE 족보 암기법
알코올성 간염 AST/ALT: "Alcohol은 AST가 높다" (A로 시작하는 것끼리 연결). MCV: "Makgeolli(막걸리), Chug(축), Vitamin 결핍" 이렇게 연상하면 만성 음주의 두 단서(MCV 증가, GGT 상승)를 함께 기억할 수 있습니다. 최신 가이드라인 변화
과거에는 펜톡시필린이 중증 알코올성 간염에서 신부전 예방 목적으로 권고되었으나, STOPAH trial 등 대규모 연구에서 생존 이득이 증명되지 않아 현재 주류 가이드라인(AASLD, EASL)에서는 더 이상 권고하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 48세 남성, 2주간의 피로감 및 우상복부 불편감. 하루 소주 2병, 주 3~4회의 상습적인 음주력. 최근 건강검진에서 간수치 이상 지적받았으나 무시함. 신체검진상 간비대 및 압통 소견을 보이나 황달은 없음. 검사상 AST 210, ALT 85, GGT 450으로 AST가 ALT의 2배 이상이며, MCV 102 fL로 증가됨. PT는 INR 1.2로 경미하게 연장됨. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1) 가장 먼저 할 것: 음주력에 대한 정확한 양과 기간을 청취하고, 중증도 평가를 위해 Maddrey 판별 함수(MDF) 또는 MELD 점수를 계산합니다. 이 환자는 황달과 응고병증이 경미하여 비중증으로 분류됩니다.
2) 추가 검사: 금주 의지를 평가하고, 금단 증상 예방 계획을 세웁니다. 영양 상태를 평가하고, 비타민(특히 티아민, 엽산) 결핍 여부를 확인합니다. 치료 계획 (Management Plan):
1) 핵심 치료: 완전한 금주(Alcohol abstinence)를 목표로 상담 및 필요시 약물 보조(아캄프로세이트, 날트렉손 등) 또는 정신건강의학과 협진을 계획합니다.
2) 영양 보충: 충분한 칼로리(35-40 kcal/kg/day)와 단백질(1.2-1.5 g/kg/day)을 경구 섭취하도록 교육합니다. 식사가 불가능할 경우 경관 영양을 고려합니다.
3) 추적 관찰: 외래에서 간기능검사, 음주 여부, 영양 상태를 주기적으로 추적합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning):
- 금주 시작 시 알코올 금단 증후군(진전섬망 등) 발생 가능성을 반드시 염두에 두고, 필요시 벤조디아제핀을 이용한 예방적 치료를 고려해야 합니다.
- 알코올성 간질환 환자는 아세트아미노펜에 대한 감수성이 증가되어 있으므로, 진통제 선택 시 주의해야 합니다(하루 2g 이하로 제한). 레지던트 선배의 팁
"이 문제의 핵심은 '모든 약물보다 금주가 우선'이라는 원칙을 묻는 것입니다. 국시에서는 Maddrey 점수가 32 미만이거나 중증이라는 표현이 없으면 약물 치료(스테로이드)는 대부분 오답입니다. AST가 ALT보다 2배 이상 높고, MCV와 GGT가 증가한 패턴이 보이면 일단 '알코올'을 강력히 의심하고, 가장 먼저 '금주와 영양'을 떠올리세요!"