62세 남성이 2개월 전부터 시작된 복부 팽만감과 체중 증가로 내원하였다. 30년간 매일 소주 1병의 음주력… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

62세 남성이 2개월 전부터 시작된 복부 팽만감과 체중 증가로 내원하였다. 30년간 매일 소주 1병의 음주력이 있으며, 5년 전 알코올성 간경변증을 진단받은 후 불규칙하게 금주 중이다. 이뇨제를 처방받았으나 스스로 중단하였다. 복부는 현저히 팽창되어 있고 이동성 둔탁음이 양성이며, 양측 하지에 함요부종이 2등급으로 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 초기 치료는?

혈액: 나트륨 131 mEq/L, 칼륨 3.5 mEq/L, 혈액요소질소/크레아티닌 22/1.1 mg/dL
총빌리루빈 3.8 mg/dL, 알부민 2.7 g/dL
복수 천자: 알부민 기울기 1.9 g/dL, 중성구 80개/mm³
소변 나트륨 18 mEq/L
해설
환자는 중등도 복수와 말초부종이 있는 간경변증 환자로, 소변 나트륨이 18 mEq/L로 나트륨 저류 상태를 보인다. 초기 치료는 스피로놀락톤(알도스테론 길항제)과 푸로세미드(고리 이뇨제)의 병합 요법이 단독 요법보다 효과적이고 고칼륨혈증 위험을 줄일 수 있다. 대량 복수 천자는 난치성 복수나 호흡곤란이 동반된 긴장성 복수에서 시행한다. 톨밥탄은 이뇨제 저항성 복수에서 고려한다.

심화 해설

핵심 해설

이 환자는 30년간의 심한 음주력과 기존에 진단받은 알코올성 간경변증(Alcoholic Liver Cirrhosis)을 바탕으로, 복수(Ascites)와 하지 부종이 발생한 전형적인 비대상성 간경변증(Decompensated Cirrhosis) 증례입니다.

진단적 근거:
복수 천자 결과에서 Pathognomonic! 혈청-복수 알부민 기울기(SAAG)가 1.9 g/dL (≥ 1.1 g/dL)로 측정되어 문맥압 항진증(Portal Hypertension)에 의한 복수임을 확진할 수 있습니다. 중성구 수치가 80개/mm³ (< 250개/mm³)이므로 자발성 세균성 복막염(SBP)은 배제됩니다. 소변 나트륨이 18 mEq/L로 현저히 낮아, 심각한 나트륨 저류(Sodium Retention) 상태임을 알 수 있습니다.

정답 근거:
간경변증 환자의 중등도 복수(Moderate Ascites)에서 초기 약물 치료의 원칙은 스피로놀락톤(Spironolactone) + 푸로세미드(Furosemide) 병합 요법입니다. 스피로놀락톤은 이차성 고알도스테론증(Secondary Hyperaldosteronism)을 차단하는 주된 약제이며, 푸로세미드를 병합하면 이뇨 효과를 상승시키고 스피로놀락톤 단독 사용 시 발생할 수 있는 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 위험을 예방할 수 있습니다. 일반적으로 스피로놀락톤 100mg + 푸로세미드 40mg의 비율로 시작합니다. (이뇨 목표: 체중 감소 0.5kg/일, 부종이 있다면 1.0kg/일까지 허용)

오답 분석:
감별 포인트! ② 푸로세미드 단독은 간경변 복수 치료에 스피로놀락톤 단독보다 효과가 떨어집니다. 간경변증에서는 고리 이뇨제보다 알도스테론 길항제가 더 핵심적인 약물입니다. ③ 스피로놀락톤 단독도 가능하지만, 병합 요법이 더 강력한 이뇨 효과를 보이고 고칼륨혈증 위험이 적어 1차 치료로 권고됩니다. ④ 톨밥탄(Tolvaptan)은 이뇨제에 반응하지 않는 난치성 저나트륨혈증에서 제한적으로 사용하며, 일반 복수 치료의 1차 선택 약제가 아닙니다. ⑤ 대량 복수 천자(LVP) + 알부민은 복수가 심해 호흡 곤란을 유발하는 긴장성 복수(Tense Ascites)이거나, 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 복수(Refractory Ascites)에서 시행하는 치료법입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)

환자 증례 (Patient Presentation):
62세 남성, 30년간 매일 소주 1병의 음주력과 알코올성 간경변증 과거력을 가진 환자가 복부 팽만감과 체중 증가를 주소로 내원했습니다. 신체 검진상 이동성 둔탁음(Shifting Dullness) 양성, 양측 하지 함요부종 2등급 소견을 보입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
  1. 진단적 복수 천자(Diagnostic Paracentesis): 첫 발생한 복수이거나 입원 시 시행합니다. SAAG 계산(≥ 1.1 g/dL이면 문맥압 항진증), 중성구 수치(< 250이면 SBP 배제), 배양 검사 등을 확인합니다.
  2. 소변 전해질 검사: 이뇨제 치료 전 기저 소변 나트륨을 확인하여 나트륨 저류 정도를 평가하고 이뇨제 반응을 예측합니다.

치료 계획 (Management Plan):
  1. 초기 약물 요법: 스피로놀락톤 100mg + 푸로세미드 40mg 1일 1회 경구 투여로 시작합니다. (부종이 심한 경우 푸로세미드 40mg 증량 가능)
  2. 반응 평가 및 증량: 3~4일 간격으로 체중 감소와 소변 나트륨을 확인하며, 목표 체중 감량(부종 동반 시 1.0kg/일, 부종 없으면 0.5kg/일)에 도달할 때까지 이뇨제를 단계적으로 증량합니다. (최대 용량: 스피로놀락톤 400mg/일, 푸로세미드 160mg/일)
  3. 비약물 치료: 염분 제한(2,000mg/일 이하), 절대적인 금주, 충분한 영양 공급을 병행합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
이뇨제 사용 시 급격한 체중 감소는 신전성 신부전(Pre-renal Azotemia)이나 간성 뇌증(Hepatic Encephalopathy)을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. 혈청 크레아티닌과 전해질을 면밀히 추적 관찰해야 합니다. SBP가 의심되면(복통, 발열, 중성구 ≥ 250) 반드시 항생제를 먼저 투여해야 합니다. 레지던트 선배의 팁
"간경변 복수 문제는 항상 SBP를 배제하는 것에서 시작해요. SAAG 1.1 이상, 중성구 250 미만이면 전형적인 문맥압 항진증 복수입니다. 이때 약물 선택은 무조건 스피로놀락톤이 기본이고, 푸로세미드를 병합할지 말지 고민되는데요. 요즘 가이드라인은 병합 요법을 선호합니다. 칼륨 수치가 낮거나 정상이면 더욱 적극적으로 병합하세요!"

핵심 개념

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