48세 남성이 3일 전부터 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 15년간 매일 소주 1병 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

48세 남성이 3일 전부터 발생한 복부 팽만감과 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 15년간 매일 소주 1병 이상의 음주력이 있으며, 6개월 전 알코올성 간경변증을 진단받고 금주 중이다. 혈압 95/60 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.2℃이다. 복부는 팽창되어 있고 이동성 둔탁음이 양성이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 치료는?

혈액: 백혈구 13,500/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 75,000/mm³
나트륨 128 mEq/L, 칼륨 4.8 mEq/L, 혈액요소질소/크레아티닌 45/2.8 mg/dL
총빌리루빈 12.4 mg/dL, 알부민 2.1 g/dL, 프로트롬빈시간 20.2초 (INR 2.1)
복수 천자: 알부민 기울기 2.0 g/dL, 중성구 350개/mm³
해설
복수 중성구 350개/mm³로 자발성 세균성 복막염 진단 기준(250개/mm³ 이상)에 해당하며, 신기능 저하와 저나트륨혈증을 동반하고 있다. 자발성 세균성 복막염에서 신기능 저하가 동반된 경우 알부민 정맥 주입과 항생제 병합 치료가 사망률을 감소시키므로 가장 우선적으로 시행해야 한다. 테를리프레신은 간신증후군 치료에 사용되나 감염 조절이 선행되어야 한다.

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 알코올성 간경변증(Alcoholic liver cirrhosis) 과거력이 있는 48세 남성으로, 복부 팽만감과 호흡곤란을 주소로 내원했습니다. 신체 검진에서 복수(Ascites)로 인한 이동성 둔탁음(Shifting dullness)이 확인되었고, 혈액 검사에서 간합성 기능 저하(저알부민혈증, PT 연장), 신기능 저하(BUN/Cr 상승), 저나트륨혈증이 관찰됩니다. Pathognomonic! 복수 천자 결과, 혈청-복수 알부민 기울기(SAAG, Serum-Ascites Albumin Gradient)가 2.0 g/dL (1.1 이상)으로 문맥압 항진성 복수에 합당하며, 복수 내 중성구(ANC, Absolute Neutrophil Count)가 350개/mm³ (250개 이상)로 확인되어 자발성 세균성 복막염(SBP, Spontaneous Bacterial Peritonitis)으로 진단할 수 있습니다. 핵심! SBP 환자에서 혈청 크레아티닌(Creatinine) 1.0 mg/dL 초과 또는 BUN 30 mg/dL 초과의 신기능 저하가 동반된 경우, 알부민 정맥 주입(Intravenous Albumin)을 항생제(Antibiotics)와 병합하면 신손상 및 간신증후군(HRS)으로의 진행을 예방하고 사망률을 유의하게 감소시킬 수 있습니다. 따라서 가장 먼저 시행할 치료는 알부민 정맥 주입과 항생제 투여입니다. 감별 포인트! ①번 경정맥 간내 문맥전신 단락술(TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)은 반복적이거나 난치성 복수, 혹은 조절되지 않는 정맥류 출혈에 시행합니다. 급성 감염 상태인 SBP에서는 시행 금기입니다. ③번 긴급 복수 천자 배액(Therapeutic paracentesis)은 긴장성 복수로 인한 호흡 곤란 시 호흡 완화를 위해 시행하지만, SBP 치료의 본질은 항생제와 알부민 투여이므로 우선순위가 뒤처집니다. ④번 노르에피네프린(Norepinephrine)과 ⑤번 테를리프레신(Terlipressin)은 간신증후군(HRS)으로 진행했을 때 사용하는 혈관수축제입니다. 현재 환자는 SBP에 의한 급성 신손상 상태이므로 감염 조절과 알부민 공급이 선행되어야 합니다. 핵심 알고리즘 간경변증 환자의 복수 발현 시 접근 1단계: 진단적 복수 천자 → SAAG (문맥압 항진 여부) + ANC (SBP 감별) 2단계: SBP 진단 시 (ANC ≥ 250/mm³) - 신기능 저하 동반 여부 확인 (Cr > 1.0 or BUN > 30) - 알부민 병합 치료: 진단 당일 1.5 g/kg, 3일차 1.0 g/kg - 경험적 항생제 (3세대 세팔로스포린 계열) 3단계: 치료 반응 평가 및 예방적 항생제, 이뇨제 병합 고려 감별 진단 table
구분SBP (자발성 세균성 복막염)이차성 복막염간신증후군 (HRS)
원인장내 세균 전위 (단일균)장 천공 등 복강 내 병소심한 혈관 확장 및 유효혈량 감소
복수 ANC≥ 250≥ 250 (다균성)정상 (

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 48세 남성, 알코올성 간경변증(6개월 전 진단, 현재 금주 중) 병력. 3일 전부터 심해진 복부 팽만감과 호흡곤란 주소. 혈압 95/60 mmHg로 저혈압 경향, 빈맥(112회/분), 빈호흡(24회/분) 동반. 혈액 검사상 백혈구 증가(13,500), 빈혈(Hb 10.2), 혈소판 감소(75,000)로 간경변증의 과비장증(Hypersplenism) 소견 및 감염 의심. 저나트륨혈증(128 mEq/L)과 신기능 저하(BUN/Cr 45/2.8) 확인. 복수 천자상 SAAG 2.0으로 문맥압 항진성 복수이며, 중성구 350개로 SBP 진단. 진단적 접근 1. 복부 초음파: 간 실질의 결절성 변화, 비장비대, 복수 확인 2. 진단적 복수 천자: SAAG 계산 (2.0, 문맥압 항진성), ANC 측정 (350, SBP) 3. 복수 배양 검사: 혈액 배양 병 함께 시행 (원인균 동정) 4. 신기능 저하 평가: 혈청 Cr 2.8, BUN 45로 급성 신손상(AKI) 동반 확인 치료 계획 1. 알부민 정맥 주입: 진단 당일 1.5 g/kg, 3일차 1.0 g/kg 2. 경험적 항생제: 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime 2g q8h) 즉시 시작 3. 이뇨제: 진단 초기에는 혈역학적 안정성 위해 보류, 알부민/항생제 치료 후 재개 4. 신기능 및 전해질 엄격 감시 (I/O monitoring) 주의사항 - 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 계열 항생제는 신독성 위험으로 사용 금기 - 비선택적 베타 차단제(NSBB, Propranolol 등)는 혈역학적으로 불안정한 SBP 환자에서 일시적 중단 고려 (심박출량 감소 위험) - 치료 48시간 후 반드시 추적 복수 천자로 ANC 감소 확인 (반응 평가) 레지던트 선배의 팁 "응급실에서 복수 환자 보면 무조건 복수 천자 먼저 떠올리지만, SBP 진단 후에는 알부민과 항생제라는 세트 치료를 잊지 마세요! 특히 Cr 수치가 올라가 있으면 '간신증후군 예방'을 위해 알부민이 반드시 필요합니다. 'SAAG 1.1 이상 + ANC 250 이상 = SBP + 신기능 저하 = 알부민 + 항생제' 이 공식을 머릿속에 집어넣으세요!"

핵심 개념

  • 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증 환자에서 복강 내 명백한 감염원 없이 장내 세균 전위로 발생하는 복수의 세균 감염. 복수 중성구 250개/mm³ 이상 시 진단하며, 간경변증의 주요 사망 원인 중 하나입니다.
  • 혈청-복수 알부민 기울기(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG) — 혈청 알부민에서 복수 알부민을 뺀 값. 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진성 복수(간경변, 간울혈), 1.1 미만이면 비문맥압 항진성 복수(복막 암종증, 결핵성 복막염)를 의미합니다.
  • 간신증후군(Hepatorenal Syndrome, HRS) — 진행된 간질환에서 발생하는 기능적 신부전. 신장 자체에 구조적 손상은 없으나, 심한 내장 혈관 확장과 유효 순환 혈량 감소로 인해 신혈류가 저하되어 발생합니다. 치료는 혈관수축제와 알부민을 병합합니다.
  • 알부민 — 간에서 합성되는 주요 혈장 단백질. 삼투압 유지 및 운반체 역할을 합니다. SBP 환자에서 신기능 저하 동반 시 알부민 정맥 주입으로 간신증후군 발생 예방 및 사망률을 감소시킵니다.
  • 경경정맥 간내 문맥전신 단락술(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS) — 경정맥을 통해 간내에 인공 단락을 만들어 문맥압을 낮추는 중재적 시술. 난치성 복수, 반복적 정맥류 출혈에 사용하며, 간성 뇌증을 악화시킬 수 있어 SBP 등 급성 감염 시에는 금기입니다.

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