67세 남자가 3주 전부터 점차 심해지는 황달과 전신 가려움으로 병원에 왔다. 최근 식욕이 감소하고 2개월 동안 체중이 5 kg 줄었다. 복통이나 발열은 없었다. 혈압 126/74 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6℃이다. 공막에 황달이 있으며 복부 압통은 없다. 오른쪽 윗배에서 통증 없이 팽창된 담낭이 만져진다. 검사결과와 복부 CT 및 자기공명담췌관조영술 사진은 다음과 같다. 진단은?
[간담도계 검사]
• 총빌리루빈 12.6 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 직접빌리루빈 9.8 mg/dL (참고치 0~0.3)
• 알칼리인산분해효소 612 U/L (참고치 40~130)
• γ-GTP 486 U/L (참고치 10~71)
[종양표지자]
• CA 19-9 224 U/mL (참고치 <37)
1췌장암
2담관암✓ 정답
3담낭암
4팽대부암
5원발성 경화성 담관염
해설
통증 없는 진행성 폐쇄성 황달과 체중 감소가 있고, 담즙정체형 검사 이상과 담관 폐쇄 소견이 동반되어 있습니다. 영상에서 담관 자체의 종괴성 협착이 확인되는 경우 담관암이 가장 적절합니다.
핵심 해설
담관암은 담관 상피에서 발생하는 악성 종양입니다. 폐쇄 위치에 따라 간내, 간문부 및 원위부 담관암으로 구분할 수 있습니다.
이 환자는 직접빌리루빈, ALP, γ-GTP가 뚜렷하게 상승하여 폐쇄성 황달의 양상을 보이며, 발열이나 심한 복통 없이 황달이 서서히 진행하고 체중 감소가 동반되어 악성 담도 폐쇄를 시사합니다.
특히 통증 없는 황달과 팽창된 무통성 담낭(Courvoisier sign)은 악성 담도 폐쇄에서 나타날 수 있습니다. 영상에서 담관의 국소적인 불규칙 협착 및 그 상방 담관 확장이 확인되면 담관암을 우선 고려합니다.
정답 근거
• 통증 없는 진행성 황달
• 체중 감소
• 직접빌리루빈 우세의 고빌리루빈혈증
• ALP 및 γ-GTP 상승
• 무통성 담낭 팽창
• 담관의 국소적 종괴성 협착과 상방 담관 확장
→ 담관암
알코올성 간염 (Alcoholic Hepatitis) — 과도한 음주로 인한 간의 염증성 손상으로, AST/ALT 비율 2:1 이상, GGT 상승, 간우엽 위축이 특징적 소견입니다. 발열, 황달, 우상복부 통증이 동반될 수 있으며, 중증에서는 간부전으로 진행할 수 있습니다.
De Ritis ratio — AST/ALT 비율을 말하며, 2:1 이상이면 알코올성 간손상, 1:1 미만이면 비알코올성 간질환을 시사합니다. AST는 미토콘드리아와 세포질에, ALT는 주로 세포질에 존재하여 알코올 손상 시 AST가 더 많이 상승합니다.
감마글루타밀전이효소 (Gamma-Glutamyl Transferase, GGT) — 담도 효소로, 알코올에 의해 마이크로솜 효소 유도가 일어나 현저히 상승합니다. 알코올성 간질환의 선별 지표로 유용하며, AST/ALT와 함께 해석합니다.
대상성 간질환 (Compensated Liver Disease) — 간경변이 있으나 간 합성 기능(알부민, 응고인자)과 배설 기능(빌리루빈)이 유지되어 황달, 복수, 간성뇌증 등의 합병증이 없는 상태입니다. Child-Pugh A등급에 해당하며, 비대상성으로 이행하기 전 적극적 관리가 필요합니다.
간우엽 위축 (Right Lobe Atrophy) — 알코올성 간질환에서 간우엽이 선택적으로 위축되고 좌엽과 미상엽이 상대적으로 비대해지는 현상입니다. 알코올 대사가 간우엽에서 더 활발하게 일어나기 때문이며, 비알코올성 간질환에서는 드문 소견입니다.
