72세 여성이 1개월 전부터 시작된 무통성 황달과 회색변, 전신 가려움증을 주소로 내원하였다. 최근 3개월간 체중이 5kg 감소하였다. 과거력에서 당뇨병과 고혈압이 있다. 신체검진에서 공막 황달과 함께 촉진 가능한 무통성의 팽창된 담낭이 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 기저 질환은?

무통성 진행성 황달, 쿠르부아지에 징후(팽창된 무통성 담낭), 직접빌리루빈 우위의 심한 담즙정체 소견, CT상 췌두부 종괴와 담관 확장, CA 19-9 상승은 췌두부암을 강력히 시사한다. 바터팽대부암도 유사하나 CT 소견상 췌두부 종괴가 명확하다. 원발담즙담관염은 항미토콘드리아항체 양성이며 담관 확장이 없다. 총담관결석은 통증과 발열을 동반하는 경우가 많다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무통성 진행성 황달, 쿠르부아지에 징후(Courvoisier’s sign) (촉진 가능한 무통성 팽창 담낭), 그리고 현저한 담즙정체(Cholestasis) 소견(직접빌리루빈 우위, ALP/GGT 상승)을 보입니다. 영상 소견에서 췌두부 종괴가 확인되었고, 종양표지자 CA 19-9가 현저히 상승(1,250 U/mL)했으므로 췌두부암(Pancreatic head cancer)이 가장 의심됩니다. 핵심! 췌장 두부에 생긴 종양이 원위부 총담관(Common bile duct)을 압박·폐쇄하여 담즙 배출이 막히면서 황달이 발생합니다. 담낭은 담즙으로 팽창하지만, 염증이나 결석에 의한 통증은 없어 무통성 팽창이 특징입니다. 이런 경우 췌십이지장절제술(Whipple’s operation)을 고려하게 됩니다. 감별 포인트! ① 바터팽대부암(Ampulla of Vater cancer): 쿠르부아지에 징후와 무통성 황달을 보일 수 있어 췌두부암과 감별이 필요합니다. 하지만 CT에서 췌장 두부 자체에 명확한 종괴가 보이고, 바터팽대부암은 황달이 간헐적으로 호전과 악화를 반복하는 특징이 있어 이 증례와는 맞지 않습니다. ② 만성췌장염(Chronic pancreatitis): 만성적인 상복부 통증이 주 증상이며, 황달과 CA 19-9의 현저한 상승은 전형적이지 않습니다. ③ 총담관결석(Choledocholithiasis): 담석에 의한 폐쇄는 보통 급성으로 발생하며, 심한 우상복부 통증(RUQ pain)과 발열(담관염)을 동반하는 경우가 많아 '무통성'이 아닙니다. ⑤ 원발담즙담관염(Primary biliary cholangitis, PBC): ALP/GGT는 상승하지만, 항미토콘드리아 항체(AMA) 양성 소견이 특징이고 담관이 확장되기보다는 간내 담관이 파괴되는 질환입니다. CT에서 담관 확장을 보이지 않으며, CA 19-9 상승도 없습니다. 핵심 알고리즘 폐쇄성 황달(직접빌리루빈 상승, ALP/GGT 상승) → 복부 초음파 or CT → 담관 확장 확인 → 폐쇄 부위 확인 → 췌두부 종괴 + CA 19-9 상승 → 췌두부암 진단 감별 진단 table

질환	통증	황달	담낭 촉진	주요 검사 소견	CA 19-9
췌두부암	무통성 또는 둔통	진행성, 지속적	쿠르부아지에 징후(+)	CT: 췌두부 종괴, 담관/췌관 확장	현저히 상승
바터팽대부암	무통성	간헐적, 변동성	쿠르부아지에 징후(+)	ERCP: 팽대부 종괴	상승 가능
총담관결석	극심한 산통	간헐적	보통 만져지지 않음(만성은 가능)	초음파/CT: 담관 결석	정상
원발담즙담관염	무통성	서서히 진행	만져지지 않음	AMA 양성, 담관 확장 없음	정상

KMLE 족보 암기법 쿠르부아지에(Courvoisier) 법칙: 황달 + 무통성 팽창 담낭 = 악성 종양(췌두부암 등) 의심! (결석에 의한 폐쇄는 만성 염증으로 담낭벽이 두꺼워져 잘 팽창되지 않는다는 논리) 최신 가이드라인 변화 CA 19-9는 췌장암의 선별검사보다는 치료 반응 평가 및 재발 모니터링에 더 유용하게 사용됩니다. 진단은 CT(췌장 프로토콜)가 1차 영상 검사이며, 필요시 내시경 초음파(EUS)를 통해 조직 생검을 시행하여 확진합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 여성이 1개월간의 무통성 황달과 회색변, 소양증(가려움증)을 호소합니다. 최근 3개월 사이 5kg의 체중 감소가 있었으며, 당뇨병과 고혈압 과거력이 있습니다. 신체검진에서 공막 황달과 함께 촉진 가능한 무통성의 팽창된 담낭이 만져집니다. 혈액 검사상 직접빌리루빈 우위의 고빌리루빈혈증과 ALP/GGT의 상승, 경미한 AST/ALT 상승이 확인되었고 CA 19-9는 1,250 U/mL로 매우 높습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 폐쇄성 황달이 의심되므로 복부 초음파를 가장 먼저 시행하여 담관 확장과 폐쇄 부위를 대략적으로 평가합니다. 이후 복부 CT(췌장 프로토콜)를 통해 췌장 종괴의 위치, 크기, 주변 혈관 침범 여부 등을 정밀하게 평가합니다. 확진을 위해 내시경 초음파(EUS) 유도 하 세침 흡인 생검(EUS-FNA)을 시행할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): 원격 전이 없이 절제 가능한 췌두부암으로 판단되면 췌십이지장절제술(PD, Whipple’s procedure)을 시행합니다. 수술 전후 항암 치료가 병행될 수 있습니다. 절제 불가능하거나 전이성인 경우, 담관 폐쇄로 인한 황달과 소양증을 완화하기 위해 내시경적 담관 배액술(ERBD)이나 경피경간 담도 배액술(PTBD)을 시행하고 완화적 항암 치료를 진행합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 췌장암 환자에서 새롭게 당뇨병이 발생하거나 기존 당뇨병이 급격히 악화되는 경우가 흔하므로 혈당 조절에 유의해야 합니다. 또한, CA 19-9가 정상이라고 해서 췌장암을 배제할 수 없습니다(Lewis 항원 음성인 경우). 폐쇄성 황달 환자에서 응급 상황은 급성 담관염(Acute cholangitis)이므로, 발열과 우상복부 통증이 발생하는지 반드시 확인해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시 문제에서 '무통성 황달 + 쿠르부아지에 징후'는 무조건 췌두부암을 떠올리라고 나오는 전형적인 패턴이에요. 바터팽대부암과의 결정적 차이는 CT에서 췌장 자체에 종괴가 있느냐입니다. 덤으로, 이런 환자분들은 황달 때문에 피부가 너무 가려워서 괴로워하시니 담관 배액술로 빨리 빌리루빈 수치를 떨어뜨려드리는 게 중요해요."