58세 여자가 최근 소변량이 줄고 기운이 없어서 병원에 왔다. 6년 전 간경변증을 진단받았으며 복수 때문에 스피로놀락톤과 푸로세미드를 복용하고 있다. 4일 전부터 식사량이 감소하였고 하루에 3~4차례 묽은 변을 보았다고 한다. 최근 소변량은 하루 약 450 mL로 감소하였다. 혈압 92/58 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하고 공막에 경한 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있으나 압통과 반발통은 없다. 양쪽 발목에 경한 함요부종이 있다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 혈색소: 10.9 g/dL (참고치 12.0~16.0)
• 백혈구: 7,200/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판: 84,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[신장기능 및 전해질검사]
• 혈액요소질소(BUN): 38 mg/dL (참고치 7~20)
• 크레아티닌: 2.1 mg/dL (참고치 0.6~1.2)
• Na⁺: 129 mEq/L (참고치 135~145)
• K⁺: 4.3 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
[소변검사]
• 단백질: 음성
• 적혈구: 0~1/HPF (참고치 0~2)
• 소변 Na⁺: 8 mEq/L
1테를리프레신
2혈액투석
3락툴로오스
4이뇨제 중단 및 0.9% 생리식염수 투여✓ 정답
5푸로세미드 증량
해설
간경변증 환자에서 설사와 식사량 감소가 발생한 뒤 저혈압, 핍뇨 및 크레아티닌 상승이 나타났다. 현재는 체액량 감소에 의한 신전성 급성신손상을 먼저 고려해야 하므로 이뇨제를 중단하고 혈관 내 용적을 보충하는 것이 우선이다.
구분
간신증후군(Hepatorenal syndrome)
정의
진행된 간경변증·문맥고혈압 및 복수 환자에서 발생하는 기능성 신기능 저하
기전
문맥고혈압 → 내장혈관 확장 → 유효동맥혈액량 감소 → RAAS·교감신경계 활성화 → 신혈관 수축 → 신관류 및 GFR 감소
혈액검사
Cr↑, BUN↑, 흔히 저나트륨혈증 동반
소변검사
대체로 bland urine sediment, 의미 있는 단백뇨·혈뇨가 없어 구조적 신질환 소견이 뚜렷하지 않음
소변 Na⁺
흔히 매우 낮음. 단, 낮은 소변 Na⁺ 자체는 진단 기준이 아님
치료 핵심
알부민 + 혈관수축제
혈관수축제
**테를리프레신(terlipressin)**이 대표적이며, 상황에 따라 노르에피네프린 등을 고려
원인 교정
이뇨제 조절, 저혈량 교정, 감염·출혈 치료, 신독성 약물 중단
근본적 치료
간이식
투석
일반적인 신대체요법 적응증이 있으면 시행하며, 특히 간이식까지의 가교 치료로 고려
시험 핵심
간경변증 + 복수 + Cr↑/핍뇨 + 구조적 신질환 증거 없음 → HRS → 알부민 + 테를리프레신 → 근본적 치료는 간이식
핵심 해설
간경변증 환자에서 신기능이 악화되었다고 해서 곧바로 간신증후군(HRS-AKI)으로 판단해서는 안 된다.
이 환자는 복수 치료를 위해 이뇨제를 복용하던 중 식사량 감소와 반복적인 설사가 발생하였다. 이후 혈압이 92/58 mmHg로 감소하고 핍뇨와 크레아티닌 상승이 동반되었다. 따라서 체액량 감소에 의한 신전성 급성신손상을 우선 고려한다.
소변 Na⁺가 낮은 것은 신장의 나트륨 보존이 증가했음을 의미하지만, 이는 간신증후군뿐 아니라 체액량 감소에 의한 신전성 급성신손상에서도 나타날 수 있으므로 이것만으로 HRS를 진단할 수 없다.
따라서 우선 이뇨제를 중단하고 혈관 내 용적을 보충한 뒤 신기능의 회복 여부를 평가한다. 이러한 교정에도 신기능이 회복되지 않고 다른 신손상 원인이 배제된다면 HRS-AKI를 고려하여 알부민과 테를리프레신 등의 치료를 시행한다.
정답 근거
• 간경변증으로 이뇨제 복용 중
• 최근 반복적인 설사 및 식사량 감소
• 혈압 92/58 mmHg
• 핍뇨
• BUN 및 크레아티닌 상승
• 단백뇨와 혈뇨 없음
→ 우선 체액량 감소에 의한 신전성 급성신손상 평가 및 치료
→ 이뇨제 중단 + 혈관 내 용적 보충
A형간염바이러스(Hepatitis A virus, HAV) — Picornaviridae에 속하는 RNA 바이러스로, 주로 분변-구강 경로를 통해 감염됩니다. 오염된 물이나 음식(특히 생굴, 조개류) 섭취가 주요 감염 원인입니다. 만성화되지 않으며, 대부분 자연 치유됩니다.
IgM 항체(IgM antibody) — 감염 초기에 생성되는 항체로, 급성 또는 최근 감염을 의미합니다. HAV IgM 양성은 현재 급성 A형간염에 이환되어 있음을 확진할 수 있는 지표입니다.
직접빌리루빈(Direct bilirubin) — 간에서 포합된 수용성 빌리루빈으로, 담도를 통해 배설됩니다. 혈중 직접빌리루빈 상승은 간세포 손상이나 담즙정체를 의미합니다. 총빌리루빈 중 직접빌리루빈 비율이 50% 이상이면 직접빌리루빈 우세 고빌리루빈혈증으로 분류합니다.
길버트증후군(Gilbert syndrome) — UDP-glucuronosyltransferase 효소의 유전적 결함으로 인해 비포합형 고빌리루빈혈증이 발생하는 양성 질환입니다. 간효소 수치는 정상이며, 공복, 스트레스, 감염 등에 의해 황달이 악화될 수 있습니다.
AST/ALT 비율(AST/ALT ratio) — AST와 ALT의 비율로, 간질환의 감별에 사용됩니다. 바이러스 간염에서는 ALT가 AST보다 높은 반면, 알코올간염에서는 AST가 ALT보다 2배 이상 높은 특징(AST/ALT > 2)을 보입니다.