72세 여자가 최근 수개월 동안 양쪽 발목이 붓는 증상으로 내원하였다. 고혈압과 안정형 협심증으로 약물치료 중이며, 2개월 전 혈압 조절을 위해 새로운 약물을 추가한 뒤부터 부종이 점차 심해졌다고 한다. 숨이 차거나 누워 있을 때 호흡이 불편한 증상은 없으며 체중 변화도 크지 않았다. 혈압은 126/74 mmHg, 맥박은 68회/분, 호흡수는 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 양쪽 발목과 발등에 대칭적인 오목부종이 관찰되며 경정맥 확장과 폐 수포음은 없다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?
혈액검사
• 혈색소: 13.2 g/dL
• 백혈구: 6,400/mm³
• 혈소판: 238,000/mm³
• 혈액요소질소: 16 mg/dL
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL
• Na⁺/K⁺/Cl⁻: 139/4.1/103 mEq/L
• 알부민: 4.2 g/dL
• 갑상샘자극호르몬: 2.1 mIU/L
심전도
• 정상동율동
• 심박수: 67회/분
• 급성 허혈성 변화 없음
소변검사
• 단백질: 음성
• 잠혈: 음성
1암로디핀 중단✓ 정답
2푸로세미드 추가
3카르베딜롤 중단
4로사르탄 중단
5스피로놀락톤 추가
해설
심부전, 신장질환, 저알부민혈증을 시사하는 소견 없이 새로운 항고혈압제 추가 후 양측 발목의 오목부종이 발생하였습니다. 디히드로피리딘계 칼슘통로차단제인 암로디핀에 의한 말초부종이 가장 의심되므로 원인 약물을 중단하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 양측 발목과 발등의 대칭적인 오목부종을 보이지만 호흡곤란, 기좌호흡, 경정맥 확장, 폐 수포음 등 심부전을 시사하는 소견이 없습니다. 신기능과 혈청 알부민도 정상이고 단백뇨가 없어 신장질환이나 저알부민혈증에 의한 부종 가능성도 낮습니다.
특히 새로운 항고혈압제를 추가한 이후 부종이 발생하였다는 시간적 연관성이 중요합니다. 암로디핀과 같은 디히드로피리딘계 칼슘통로차단제는 대표적으로 말초부종을 유발할 수 있습니다.
따라서 단순히 이뇨제를 추가하기보다는 원인 약물인 암로디핀을 감량하거나 중단하고 다른 항고혈압제로 조정하는 것이 적절합니다.
정답 근거
암로디핀은 세동맥을 확장시켜 말초혈관 저항을 감소시키지만 정맥 쪽 혈관 확장은 상대적으로 적습니다. 이로 인해 모세혈관 내 정수압이 증가하면서 체액이 간질로 이동하여 발목을 중심으로 말초부종이 발생할 수 있습니다.
이는 전신적인 체액 과다 자체가 주된 기전이 아니므로 푸로세미드와 같은 이뇨제를 단순히 추가하는 것보다 원인 약물의 감량 또는 중단이 우선입니다. 특히 고령 환자에서 새로운 약물 투여 후 양측 발목부종이 발생하면 칼슘통로차단제의 약물 이상반응을 반드시 고려해야 합니다.
안지오텐신 II 수용체 차단제(Angiotensin II Receptor Blocker, ARB) — 안지오텐신 II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 직접 차단하는 고혈압 치료제. ACEi와 달리 브라디키닌 대사에 영향을 주지 않아 기침 부작용이 거의 없음. 대표 약물로 로자탄, 발사르탄, 텔미사르탄 등이 있음.
브라디키닌 — 강력한 혈관 확장 펩타이드로, 기도에서 기침 반사를 유발하고 혈관 투과성을 증가시킴. ACE에 의해 분해되므로, ACEi 투여 시 체내에 축적되어 마른기침과 혈관부종의 주요 원인이 됨.
마른기침(Dry Cough) — 객담을 동반하지 않는 비생산적 기침. ACEi 복용 환자의 5~20%에서 발생하는 특징적 부작용으로, 약물 시작 수주~수개월 후 발생하며 약물 중단 후 수주 내 소실됨.
ONTARGET 연구(ONTARGET Trial) — ACEi(라미프릴), ARB(텔미사르탄), 및 두 약물의 병용 요법을 비교한 대규모 임상시험. ACEi+ARB 병용이 단독 요법 대비 심혈관계 이득이 없고 오히려 저혈압, 신손상, 고칼륨혈증 위험만 증가시킴을 입증하여 병용 요법 금기의 근거가 됨.