72세 남성이 1년 전부터 악화된 호흡곤란과 기침으로 내원하였다. 20년 전부터 고혈압으로 여러 약물을 복용해 왔다. 최근 3개월간 마른기침이 지속되어 잠을 설치는 경우가 많았다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 20회/분이다. 폐 청진에서 특이 소견은 없다. 현재 복용 중인 약물은 아스피린, 로자탄, 암로디핀, 히드로클로로티아지드이다. 6개월 전부터 라미프릴을 추가로 복용하기 시작했다. 가장 적절한 조치는?

환자는 ACE 억제제(라미프릴) 복용 후 발생한 전형적인 마른기침 부작용을 호소하고 있다. 이미 ARB(로자탄)를 복용 중이므로, ACE 억제제를 중단하고 ARB를 유지하는 것이 가장 적절하다. ACE 억제제와 ARB의 병용은 권고되지 않으며, 라미프릴만 중단하면 기침이 해결될 가능성이 높다.

핵심 해설 이 환자는 고혈압 약물로 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACE inhibitor, ACEi)인 라미프릴(Ramipril)을 추가한 후 발생한 마른기침(dry cough)을 호소하고 있습니다. 이는 ACEi의 가장 흔하고 전형적인 부작용입니다. 핵심! ACEi는 브라디키닌(Bradykinin)과 서브스턴스 P(Substance P)의 분해를 억제하여 기도에 축적시키고, 이것이 기침 반사를 유발합니다. 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)인 로자탄(Losartan)은 이 경로에 영향을 주지 않아 기침 부작용이 거의 없습니다. 환자는 이미 ARB와 ACEi를 함께 복용하고 있었습니다. 고혈압 치료 가이드라인에서 ACEi와 ARB의 병용 요법은 신장 보호 효과나 심혈관계 이득이 추가로 입증되지 않았고, 오히려 저혈압, 고칼륨혈증, 신기능 악화 등의 부작용 위험만 증가시키므로 권고되지 않습니다. 따라서 원인이 된 ACEi(라미프릴)를 중단하고, 기존에 복용하던 ARB(로자탄)를 유지하는 것이 가장 적절한 조치입니다. 기침은 약물 중단 후 대개 1~4주 내에 호전됩니다. 감별 포인트! ②번 덱스트로메토르판(Dextromethorphan)은 진해제로 일시적 증상 완화에 불과하며, 원인 약물을 지속하는 한 근본적인 해결이 되지 않습니다. ①번, ③번, ④번은 모두 ACEi 유발 기침의 근본 원인을 제거하지 못하는 잘못된 접근입니다. 핵심 알고리즘 ACEi 복용 중 마른기침 발생 시 처치 알고리즘 1. 원인 약물 확인: ACEi 복용력 및 기침 발생 시점 연관성 확인 2. ACEi 중단: 기침은 보통 1~4주 내 호전 3. 대체 약물 선택: ARB(예: 로자탄, 발사르탄)로 전환 — 동등한 강압 효과, 기침 부작용 없음 4. 금지 사항: ACEi + ARB 병용은 권고되지 않음 감별 진단 table

특징	ACEi 유발 기침	ARB 유발 기침
발생 기전	브라디키닌/서브스턴스 P 축적	해당 기전 없음
발생 빈도	5~20% (비교적 흔함)	위약과 유사 (매우 드묾)
특징	마른기침, 주로 야간 악화, 발작성	인과관계 불분명
처치	ACEi 중단 → ARB 전환	다른 원인 감별 필요

약물 포인트 - ACEi (라미프릴, 리시노프릴 등): 고혈압, 심부전, 당뇨병성 신증에 1차 선택. 부작용으로 마른기침(5~20%), 혈관부종(드물지만 치명적), 고칼륨혈증, 급성 신손상. - ARB (로자탄, 발사르탄 등): ACEi의 대체제. 기침과 혈관부종 부작용이 거의 없어 ACEi 부작용 시 1차 대체 약물. - ACEi + ARB 병용 금기: ONTARGET 연구 등에서 이득 없이 부작용만 증가함이 입증됨. KMLE 족보 암기법 ACEi 기침 처치: "ACEi를 A(끊고) R(ARB로) B(바꾼다)" - A: ACEi 중단 (Stop ACEi) - R: ARB로 대체 (Replace with ARB) - B: 병용 금지 (Block combination) - 부작용 암기: "A.C.E." - Angioedema (혈관부종), Cough (기침), Elevated K+ (고칼륨혈증) 최신 가이드라인 변화 2022년 대한고혈압학회 및 2023년 ESH 가이드라인에서도 ACEi 유발 기침 시 ARB로의 전환을 Class I, Level A로 권고합니다. ACEi와 ARB의 병용 요법은 여전히 권고되지 않으며(Class III, Harm), 특히 당뇨병성 신증 환자에서도 단독 요법이 원칙입니다. 최근 ARB/네프릴리신 억제제(ARNI, 사쿠비트릴/발사르탄) 사용이 증가했으나, 단순 ACEi 기침 대체 목적으로는 여전히 ARB가 1차 선택입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 72세 남성, 1년 전부터 악화된 호흡곤란과 기침. 20년 전 고혈압 진단 후 여러 약물 복용. 6개월 전 라미프릴 추가 후 최근 3개월간 마른기침 악화, 야간 수면 방해. 현재 복용약: 아스피린, 로자탄(ARB), 암로디핀(CCB), 히드로클로로티아지드(이뇨제), 라미프릴(ACEi). 혈압 145/90 mmHg, 폐 청진 정상. 진단적 접근 1. ACEi 유발 기침: 약물 추가 시점(6개월 전)과 기침 악화 시점(3개월 전)의 시간적 연관성 확인 — 전형적 부작용 2. 다른 원인 감별: 폐 청진 정상, 감염 증상 없음, 심부전 악화 소견 없음 — 약물 부작용 가능성 높음 3. 진단은 임상적 판단으로 충분하며, 특별한 검사 불필요. ACEi 중단 후 경과 관찰로 확진 치료 계획 1. 라미프릴 즉시 중단 (ACEi 중단) 2. 로자탄 유지 (ARB로 대체 유지, 이미 복용 중이므로 증량 고려 가능) 3. 암로디핀, 히드로클로로티아지드 유지 4. 1~4주 내 기침 호전 여부 추적 관찰 5. 혈압 조절 상태에 따라 ARB 증량 또는 CCB 증량 고려 주의사항 - ACEi 중단 시 반동성 고혈압 가능성 적으나, 혈압 모니터링 필요 - 기침이 4주 이상 지속되면 다른 원인(위식도 역류, 후비루 증후군, 천식 등) 재평가 - 혈관부종 병력이 있다면 ARB도 주의(드물게 교차 반응 가능) 레지던트 선배의 팁 "ACEi 마른기침은 진료실에서 정말 흔하게 만나는 부작용이에요. 환자들은 감기인 줄 알고 진해제만 달라고 하는 경우가 많은데, 진해제 처방은 임시방편일 뿐입니다. '6개월 전에 추가한 혈압약'이라는 한마디가 진단의 열쇠예요. ACEi + ARB 병용 처방을 보면 반드시 중재해야 합니다. 국시에서도 'ACEi 기침 → ARB 전환'은 기계적으로 나오는 정답이니 절대 틀리면 안 돼요!"