68세 여성이 2시간 전부터 갑자기 발생한 극심한 흉통과 호흡곤란으로 응급실에 내원하였다. 혈압 220/130 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 28회/분, 체온 36.2℃이다. 폐에서 거친 호흡음이 들리며, 심전도에서 V4~V6 유도에 ST분절 하강이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

환자는 급성 관상동맥 증후군과 폐부종을 동반한 고혈압 응급증이다. 혈압이 220/130 mmHg로 매우 높고 폐부종이 동반되어 있어, 신속한 혈압 강하를 위해 속효성 혈관확장제인 니트로프루시드 정주가 가장 적절하다. 니트로글리세린도 혈관확장 효과가 있으나, 이 정도의 중증 고혈압에서는 니트로프루시드가 더 강력하고 선호된다. 혈압 안정화 후 관상동맥 조영술을 고려할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 극심한 흉통, 호흡곤란, 폐에서 거친 호흡음(폐부종 시사), 심전도 ST분절 하강(심내막하 허혈), 고감도 트로포닌 상승을 보여 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)이 의심됩니다. 동시에 혈압이 220/130 mmHg로 매우 높아 고혈압 응급증(Hypertensive Emergency)에 해당합니다. 고혈압 응급증은 표적 장기 손상(급성 폐부종, 심근 허혈)을 동반하므로 신속하게 혈압을 낮춰야 합니다.
핵심! 이 환자에서 가장 시급한 문제는 혈압입니다. 후부하(Afterload)를 낮춰 심장의 부담을 줄이고 폐부종을 호전시키는 것이 최우선입니다. 따라서 속효성 동맥 및 정맥 확장제인 니트로프루시드(Sodium nitroprusside) 지속 정맥 주사가 가장 적절한 치료입니다. 혈압을 안정화시킨 후에 관상동맥 중재술을 고려할 수 있습니다.
감별 포인트! ⑤번 니트로글리세린(Nitroglycerin) 정맥 주사도 정맥 확장(주로) 및 관상동맥 확장 효과가 있지만, 니트로프루시드에 비해 동맥 확장 효과가 약해 이처럼 극도로 높은 혈압과 심한 후부하 증가를 동반한 고혈압 응급증에서 혈압 강하 효과가 충분하지 않을 수 있습니다. 특히 폐부종을 동반한 경우 니트로프루시드가 더 선호됩니다. 핵심 알고리즘

단계	평가 및 조치
1. 진단	고혈압 응급증 (Hypertensive emergency) 진단: 혈압 극도 상승 + 표적 장기 손상(ACS, 폐부종) 증거
2. 초기 치료 목표	첫 1시간 내 평균 동맥압 25% 이하 감소, 2~6시간 내 160/100~110 mmHg, 24~48시간 내 정상화 (급격한 강하 금지→뇌허혈 위험)
3. 약물 선택	니트로프루시드: 동맥 및 정맥 확장, 즉시 발현, 지속 정주로 용량 조절 용이. 폐부종 동반 시 특히 유리. 니트로글리세린: 정맥 확장 우세, 관상동맥 확장 효과 있으나 혈압 강하 효과는 상대적 약함.
4. 이후 계획	혈압 안정 후 관상동맥 조영술(CAG) 및 중재술(PCI) 고려. 경구 항고혈압제로 전환.

감별 진단 table

질환	혈압	표적장기손상	치료 원칙
고혈압 응급증 (Emergency)	매우 높음 (주로 ≥180/120)	있음 (뇌출혈, 폐부종, ACS, 대동맥 박리 등)	정맥 주사 항고혈압제로 1시간 이내 혈압 강하 필요 (입원 치료)
고혈압 긴급증 (Urgency)	매우 높음 (주로 ≥180/120)	없음	경구 항고혈압제로 24~48시간 내 서서히 혈압 강하 (외래 추적 가능)

약물 포인트 니트로프루시드 (Nitroprusside)
• 기전: 혈관 평활근에 직접 작용하여 Nitric oxide(NO)를 유리, 강력한 동맥 및 정맥 확장 → 전부하 및 후부하 감소
• 장점: 작용 발현이 즉각적이고, 주입을 멈추면 수 분 내 효과 소실. 용량 조절이 매우 용이.
• 부작용 및 주의사항: - 장기간(>48시간) 또는 고용량 사용 시 시안화물(Cyanide) 중독 위험 (특히 신부전 환자). 대사성 산증, 정신 상태 변화 감시 필요. - 티오시안산염(Thiocyanate) 축적 주의. - 빛에 분해되므로 수액 세트를 차광하여 사용. - 관류 저하(Steal phenomenon) 가능성 (관상동맥 질환에서 이론적 위험, 임상적 유의성은 낮음). KMLE 족보 암기법 "응급실에서 '극도로 높은 혈압' + '장기 망가짐' = 니트로푸르시드(Nitroprusside)를 '응급(니트로푸르시드-응급)'으로 떠올려라!" 고혈압 응급증의 대표 약물은 니트로푸르시드, 라베탈롤, 니카르디핀, 클레비디핀 등이 있으며, 폐부종이 동반된 경우에는 동맥과 정맥을 모두 확장하는 니트로푸르시드를 가장 선호합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 니트로글리세린이 ACS 환자의 흉통 조절 및 혈압 강하에 더 선호되는 경향이 있었으나, 최신 가이드라인은 폐부종을 동반한 중증 고혈압 응급증에서 더 예측 가능하고 강력한 혈압 강하를 위해 니트로푸르시드 정맥 주사의 중요성을 강조합니다. 단, 대동맥 박리가 의심되는 경우에는 에스몰롤과 같은 베타 차단제를 먼저 투여하여 심박수를 조절하는 것이 최우선입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 68세 여성이 2시간 전 발생한 극심한 흉통과 호흡곤란으로 내원. 혈압 220/130 mmHg로 급성 폐부종과 ACS가 동반된 고혈압 응급증 상태입니다. ECG에서 ST분절 하강, 고감도 트로포닌 상승 소견을 보입니다.
진단적 접근 1. 즉각적인 평가: 기도, 호흡, 순환(ABC) 확인. 활력징후를 연속적으로 감시. 폐부종에 대한 청진, 심전도 모니터링. 2. 표적 장기 손상 평가: 심장(ECG, 심초음파, 트로포닌), 뇌(신경학적 검사), 신장(크레아티닌, 소변량), 대동맥(흉부 X-ray, 필요시 CT) 손상 여부를 감별합니다. 3. 확진: 급성 관상동맥 증후군 확진을 위한 관상동맥 조영술은 혈압이 안정화된 후 시행합니다.
치료 계획 1. 약물 요법: 니트로프루시드 지속 정맥 주사로 시작. 0.25~0.5 mcg/kg/min로 시작하여 혈압 반응에 따라 수 분 간격으로 증량합니다(최대 10 mcg/kg/min). 혈압은 첫 1시간 동안 평균 동맥압을 25% 이하로 낮추는 것을 목표로 합니다. 2. 감시: 지속적인 동맥혈압 감시가 필요하며, 중환자실 입실이 원칙입니다. 3. 추적 관찰: 혈압이 안정화되고 폐부종이 호전되면 ACS에 대한 표준 치료(항혈소판제, 항응고제, 관상동맥 조영술 등)를 이어갑니다.
주의사항 혈압을 너무 급격히 낮추면 뇌, 관상동맥, 신장의 관류 저하로 허혈이 발생할 수 있으므로 절대 급속 강하를 목표로 해서는 안 됩니다. 니트로프루시드 장기 사용 시 시안화물 중독을 예방하기 위해 신기능을 면밀히 추적 관찰해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 적절한 치료'를 고르는 문제입니다. ⑤번 니트로글리세린도 틀린 말은 아니지만, 가이드라인과 병태생리상 니트로푸르시드가 더 적절한 상황이라는 점을 파악하는 게 핵심이에요. 혈압 수치를 보고 '이건 단순 협심증이 아니라 고혈압 응급증이야!' 라고 생각의 전환을 해야 합니다. 먼저 후부하를 확실히 낮춰 심장을 쉬게 해주는 것이 최우선입니다."