70세 여성이 3일 전부터 시작된 어지러움으로 내원하였다. 앉았다 일어날 때 특히 심하며, 한 번은 실신할 뻔한 경험도 있었다. 10년 전부터 고혈압으로 칸데사르탄, 암로디핀, 히드로클로로티아지드를 복용 중이다. 혈압 105/70 mmHg (누운 자세), 82/58 mmHg (기립 직후), 맥박 62회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.4℃이다. 가장 적절한 조치는?

환자는 다중 약물 복용 중인 고령자로, 기립성 저혈압이 발생하였다. 이뇨제(히드로클로로티아지드)는 혈관내 용적을 감소시켜 기립성 저혈압의 주요 원인이 되므로 가장 먼저 중단을 고려해야 한다. 다른 혈압약 조절보다 이뇨제 중단이 우선이며, 약물 추가는 이뇨제 중단 후에도 증상이 지속될 때 고려한다.

핵심 해설 환자는 70세 고령의 여성으로, 앉았다 일어날 때 심해지는 어지러움과 실신 전 단계 증상을 호소하고 있습니다. 활력징후 측정 결과, 누운 자세 혈압 105/70 mmHg에서 기립 직후 혈압이 82/58 mmHg로 급격히 떨어지는 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension) 소견이 명확합니다. 환자는 현재 고혈압 치료를 위해 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB, Candesartan), 칼슘 채널 차단제(CCB, Amlodipine), 그리고 티아지드계 이뇨제(Hydrochlorothiazide)를 복용 중입니다. 핵심! 고령 환자에서 약물 유발성 기립성 저혈압의 가장 흔하고 교정 가능한 원인은 바로 혈관내 용적 감소(Intravascular volume depletion)를 초래하는 이뇨제입니다. 따라서 다른 항고혈압제의 용량을 조절하기 전에, 가장 먼저 히드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide) 중단을 고려해야 합니다. 이는 불필요한 약물 추가를 피하고, 기저 원인을 해결하는 가장 적절한 1차 조치입니다. 감별 포인트! ① 플루드로코르티손(Fludrocortisone) 추가: 이는 염분 저류와 혈장 용적을 늘려 혈압을 올리는 약물로, 만성 자율신경병증성 기립성 저혈압에 사용합니다. 약물 원인이 명확할 때는 원인 약제 중단이 우선입니다. ⑤ 미도드린(Midodrine) 추가: 말초 알파-1 수용체 작용제로 혈관 수축을 유발해 혈압을 올립니다. 마찬가지로 원인 약제 중단 후에도 증상이 지속될 때 2차적으로 고려합니다. ②, ④ 칸데사르탄/암로디핀 용량 감량: 이들 약물은 정맥 용적(Preload)보다는 주로 말초 혈관 저항(SVR)에 작용하므로, 용적 감소로 인한 기립성 저혈압에서 이뇨제 중단보다 우선순위가 떨어집니다. 핵심 알고리즘 고령 환자 + 다제 약물 복용 + 기립성 저혈압 의심 → 활력징후로 진단 확진 (기립 후 3분 이내 수축기 ≥20 mmHg 또는 이완기 ≥10 mmHg 감소) → Step 1: 약물 복용력 검토 (특히 이뇨제, 알파 차단제, 혈관 확장제) → Step 2: 원인 약제 중단 또는 감량 (이뇨제 최우선) → 증상 지속 시 비약물적 치료(충분한 수분 섭취, 염분 섭취, 압박 스타킹) → 최종적으로 약물 치료(Fludrocortisone, Midodrine) 고려 감별 진단 table

구분	약물 유발성 기립성 저혈압	신경성 기립성 저혈압
주요 원인	이뇨제, 혈관확장제, 알파차단제 등	당뇨병성 자율신경병증, 파킨슨병, 다계통위축증
발생 기전	혈관내 용적 감소, 혈관 확장	압력반사 부전, 교감신경계 기능 저하
초기 접근	원인 약제 중단/감량	약물 치료 (Fludrocortisone, Midodrine)
특징	다른 자율신경계 증상(발한 장애 등) 동반 드묾	기립 시 심박수 증가 둔화

약물 포인트

약물	작용 기전	주요 부작용 및 주의사항
히드로클로로티아지드	원위세뇨관에서 Na/Cl 재흡수 억제 → 용적 감소	저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 고요산혈증. 고령자에서 기립성 저혈압 유발 주범
플루드로코르티손	합성 광물부신피질호르몬 → Na/수분 저류, 혈장 용적 증가	부종, 저칼륨혈증, 누운 자세 고혈압, 심부전 악화
미도드린	알파-1 작용제 → 동맥 및 정맥 수축	누운 자세 고혈압(취침 4시간 전 마지막 복용), 소변 정체, 소름

KMLE 족보 암기법 "고령자 기립성 저혈압, 이뇨제 먼저 STOP!" 기립성 저혈압 약물 유발 원인 암기법: "DASH" → Diuretics (이뇨제), Alpha-blockers (알파 차단제), Sympatholytics (교감신경 차단제), Hydralazine/Nitrates (혈관 확장제) 최신 가이드라인 변화 2017년 ACC/AHA 고혈압 가이드라인에서는 고령자(특히 65세 이상)에서 다제 병용 요법 시 기립성 저혈압 위험을 강조하며, 치료 시작 전과 약물 변경 시 반드시 기립성 혈압을 측정할 것을 권고하고 있습니다. 특히 이뇨제는 저용량으로 시작하고, 서서히 용량을 올리며 정기적인 모니터링을 하도록 명시되어 있습니다. 증상이 있는 기립성 저혈압 발생 시에는 다른 약물을 추가하기 전, 기존 약물의 감량이나 중단을 통한 탈처방(Deprescribing)을 우선시합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 70세 여성 환자가 3일 전부터 시작된 어지러움으로 내원했습니다. 증상은 앉았다 일어날 때 특히 심해지며, 한 번은 의식을 잃을 뻔한 경험(실신 전 단계, Near-syncope)도 있었습니다. 과거력상 10년 전 고혈압 진단 후 칸데사르탄, 암로디핀, 히드로클로로티아지드를 규칙적으로 복용 중입니다. 활력징후 측정 시, 누운 자세 혈압은 105/70 mmHg였으나, 기립 직후 측정한 혈압은 82/58 mmHg로 뚜렷한 저하를 보였습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 기립 후 3분 이내 수축기 혈압이 20 mmHg 이상, 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소한 경우 기립성 저혈압(Orthostatic Hypotension)으로 진단합니다. 이 환자의 경우 전형적인 진단 기준을 충족하며, 증상과의 연관성도 명확합니다. 추가적인 검사보다는 약물 복용력 검토가 우선이며, 특히 고령에서 흔히 발생하는 약물 유발성 원인을 감별하는 것이 핵심입니다. 치료 계획 (Management Plan) 가장 먼저 할 일은 기립성 저혈압의 유발 가능성이 가장 높은 히드로클로로티아지드(HCTZ)를 중단하는 것입니다. 이후 혈압과 증상 변화를 추적 관찰하며, 혈압 상승 시에는 다른 약제(ARB, CCB)의 용량 조절을 먼저 고려합니다. 만약 이뇨제 중단 후에도 기립성 저혈압 증상이 지속된다면, 비약물적 치료(수분 및 염분 섭취 증가, 탄력 압박 스타킹 착용)를 교육하고, 그래도 호전되지 않는 경우에 한해 플루드로코르티손이나 미도드린과 같은 약물 치료를 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 플루드로코르티손이나 미도드린을 추가할 때는 누운 자세 고혈압(Supine hypertension)이 발생할 수 있으므로, 취침 전 복용을 피하고 취침 시 머리를 높이는 체위를 유지하도록 교육해야 합니다. 심부전 환자에서는 플루드로코르티손이 체액 저류를 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '기립성 저혈압 환자에서 가장 먼저 할 조치'를 묻는 전형적인 KMLE 스타일입니다. 보기에는 다양한 항고혈압제 조절과 약물 추가가 나와 있지만, 핵심은 Polypill을 복용하는 노인 환자에서 생긴 문제는 일단 이뇨제부터 빼고 본다는 거예요. 이뇨제를 중단했을 때 혈압이 오를까 봐 걱정할 수 있지만, 대부분 고령 환자에서는 혈관내 용적이 정상화되면서 기립성 저혈압만 개선되고 누운 자세 혈압은 크게 오르지 않습니다. 불필요한 약을 줄이는 '탈처방'의 중요성을 꼭 기억하세요!"