62세 남성이 2주 전부터 간헐적으로 가슴이 답답하고 숨이 차는 증상으로 내원하였다. 증상은 계단을 오를 때 주로 발생하고 쉬면 좋아진다. 5년 전부터 고혈압으로 칸데사르탄을 복용 중이다. 혈압 155/95 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7℃이다. 심첨부에서 수축기 심잡음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

심초음파에서 대동맥판막 석회화, 첨판 운동 제한, 평균 압력차 42 mmHg(중등도 이상 협착), 판구 면적 0.9 cm²(중증 협착) 소견이 명확하여 대동맥판막 협착증으로 진단할 수 있다. 고혈압으로 인한 좌심실비대도 동반되어 있으나, 심잡음과 심초음파 소견이 판막 질환을 가리킨다.

핵심 해설 이 환자는 운동 시 호흡곤란(Exertional dyspnea)과 협심증(Angina) 유사 증상을 호소하며, 신체 검진에서 심첨부(Apex)로 전파되는 수축기 심잡음(Systolic murmur)이 청진되었습니다. 가장 중요한 단서는 심초음파 결과입니다.
Pathognomonic! 심초음파에서 대동맥판막 석회화(Aortic valve calcification)와 첨판 운동 제한, 그리고 평균 압력차 42 mmHg와 판구 면적 0.9 cm²는 중증 대동맥판막 협착증(Aortic Stenosis, AS)의 전형적인 소견입니다. 판구 면적이 1.0 cm² 미만이면 중증(severe)으로 분류합니다. 이로 인해 좌심실 비대(LVH)가 발생했고, 심첨부까지 잡음이 전파된 것입니다.
감별 포인트! ①번 승모판막 탈출증(MVP)은 수축기 중기 클릭음(Mid-systolic click)과 후기 잡음이 특징입니다. ②번 승모판막 역류증(MR)은 범수축기 잡음(Pansystolic murmur)이며 좌심방 확장이 두드러집니다. ④번 비후성 심근병증(HCM)은 비대칭적 중격 비대와 유출로 협착이 심초음파 소견이며, 발살바 수기 시 잡음이 커집니다. ⑤번 대동맥판막 역류증(AR)은 이완기 심잡음(Diastolic murmur)입니다. 심초음파상 명확한 대동맥판 협착 소견이 진단의 핵심입니다.
핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 병력 청취	운동성 호흡곤란, 협심증, 실신(Syncope) 등 AS 3대 증상 확인
2. 신체 검진	우측 제2늑간(RUSB) 수축기 방사형 잡음, 좁은 맥압, 약한 맥박(Pulsus parvus et tardus)
3. 확진 검사	심초음파: 판구 면적, 압력차, 좌심실 기능 평가
4. 중증도 판정	판구 면적 40 mmHg → 중증

약물 포인트 칸데사르탄(Candesartan)은 ARB 계열로, 고혈압 조절 목적입니다. 중증 AS 환자에서는 과도한 혈압 강하로 관상동맥 관류압이 떨어질 수 있으므로 주의해야 합니다. AS 자체에 대한 약물 치료는 제한적이며, 증상이 있는 중증 AS의 근본적 치료는 대동맥판막 치환술(AVR)입니다.
KMLE 족보 암기법 AS 3대 증상 암기: SAD - Syncope (실신), Angina (협심증), Dyspnea (호흡곤란). 중증 AS 심초음파 기준: 1 cm² 이하, 평균 압력차 40 mmHg 이상.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 2주간의 운동성 호흡곤란 및 흉부 불편감. 고혈압 과거력. 심첨부 수축기 심잡음. 심초음파상 대동맥판막 석회화, 판구 면적 0.9 cm², 평균 압력차 42 mmHg.
진단적 접근: 증상과 심잡음이 시사하는 바에 따라 심초음파를 시행하여 중증 대동맥판막 협착증을 확진했습니다. 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP)가 95 pg/mL로 약간 상승한 것은 좌심실 압력 부하로 인한 심근 스트레스를 반영합니다.
치료 계획: 증상이 발현된 중증 AS이므로 수술적 대동맥판막 치환술(SAVR) 또는 경도관 대동맥판막 삽입술(TAVI)을 고려해야 합니다. 시술 전 관상동맥 조영술로 동반 관상동맥 질환을 평가합니다.
레지던트 선배의 팁: "AS 환자에서 니트로글리세린(Nitroglycerin) 같은 정맥 확장제는 심박출량 감소와 심한 저혈압을 유발할 수 있으니 절대 조심해야 해요. 국시에서 AS 환자에게 금기인 약물을 고르는 문제는 단골이에요!"