74세 남자가 최근 3주 동안 계단을 오르거나 빠르게 걸을 때 숨이 차고 어지러운 증상이 반복되어 내원하였다. 6개월 전 고혈압과 안정형 협심증을 진단받아 약물치료를 시작하였고, 1개월 전 혈압 조절이 충분하지 않아 아테놀롤을 추가하였다. 최근에는 잠시 앉아서 쉬면 증상이 호전되며 흉통이나 실신은 없었다. 혈압은 108/64 mmHg, 맥박은 44회/분, 호흡수는 18회/분, 체온은 36.6℃이다. 심음은 규칙적이며 양쪽 폐에서 수포음은 들리지 않는다. 양쪽 다리에 부종은 없다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?
혈액검사
• 혈색소: 13.6 g/dL
• 백혈구: 7,100/mm³
• 혈소판: 214,000/mm³
• 혈액요소질소: 19 mg/dL
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL
• Na⁺/K⁺/Cl⁻: 140/4.2/103 mEq/L
• 갑상샘자극호르몬: 1.8 mIU/L
심전도
• 심방 박동수: 88회/분
• 심실 박동수: 44회/분
• P파와 QRS파가 규칙적으로 나타나며 P파 2개당 QRS파 1개가 관찰됨
• 전도되는 박동의 PR 간격은 일정함
• QRS 폭: 92 ms
1영구형 인공심박동기 삽입
2푸로세미드 투여
3아테놀롤 중단✓ 정답
4아트로핀 투여
5암로디핀 추가
해설
아테놀롤 추가 후 운동 시 호흡곤란과 어지럼이 발생하였으며 심전도에서 2:1 방실차단과 서맥이 확인됩니다. 베타차단제에 의한 약물 유발성 방실차단이 의심되므로 원인 약물인 아테놀롤을 우선 중단해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 심방 박동수가 88회/분인 반면 심실 박동수는 44회/분이고, P파 2개당 하나의 QRS파만 나타나는 2:1 방실차단을 보입니다. 이에 동반하여 운동 시 호흡곤란과 어지럼이 발생하고 있으므로 임상적으로 의미 있는 증상성 서맥입니다.
방실차단이 발견되면 전도계 자체의 질환뿐 아니라 약물, 전해질 이상, 심근허혈 등 가역적인 원인을 우선 확인해야 합니다. 이 환자는 증상이 나타나기 약 1개월 전에 아테놀롤을 추가하였으며, 전해질과 갑상샘 기능은 정상입니다.
아테놀롤과 같은 베타차단제는 방실결절의 전도를 억제하여 서맥과 방실차단을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 따라서 약물 유발성 방실차단이 의심되는 현재 상황에서는 아테놀롤을 우선 중단하고 심박수와 방실전도의 회복 여부를 관찰하는 것이 적절합니다.
원인 약물을 중단한 이후에도 임상적으로 의미 있는 방실차단이 지속된다면 영구형 인공심박동기 삽입 필요성을 평가해야 합니다.
정답 근거
아테놀롤은 심장의 β1 아드레날린 수용체를 차단하여 심박수를 감소시키고 방실결절의 전도 속도를 낮추며 불응기를 증가시킵니다. 이러한 작용으로 인해 특히 고령자나 잠재적인 전도계 이상이 있는 환자에서는 서맥이나 방실차단이 발생할 수 있습니다.
이 환자에서는 아테놀롤 추가와 증상 발생 사이에 시간적 연관성이 있고, 심전도에서 2:1 방실차단이 확인됩니다. 따라서 약물에 의한 가역적 방실차단을 우선 고려해야 하며 원인 약물 중단이 가장 적절한 초기 조치입니다. 약물 중단 후에도 고도 방실차단이 지속되면 영구형 인공심박동기 삽입을 고려합니다.
암로디핀 추가: 암로디핀은 방실결절 전도 억제 효과가 크지 않지만 현재 환자의 핵심 문제는 혈압 조절이 아니라 아테놀롤에 의해 유발된 것으로 의심되는 증상성 서맥과 방실차단입니다.
대동맥판막 협착증(Aortic Stenosis) — 대동맥판막이 좁아져 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 내보내는 데 장애가 발생하는 질환입니다. 노인성 석회화, 선천성 이첨판막, 류마티스성 후유증 등이 원인입니다.
평균 압력차(Mean Pressure Gradient) — 협착된 판막을 사이에 둔 좌심실과 대동맥 간의 압력 차이 평균값입니다. 중증 AS 기준은 40 mmHg 이상입니다.
판구 면적(Aortic Valve Area) — 대동맥판막이 열렸을 때의 단면적입니다. 연속 방정식(Continuity equation)을 통해 계산하며, 1.0 cm² 미만이면 중증으로 분류합니다.
심초음파 — 초음파를 이용해 심장의 구조, 판막의 움직임, 혈류 속도, 압력차 등을 실시간으로 평가하는 검사입니다. 판막 질환 진단의 표준 검사입니다.
뇌나트륨이뇨펩티드 — 심실 벽의 긴장도가 증가할 때 심근세포에서 분비되는 호르몬입니다. 심부전의 진단 및 중증도 평가, 치료 반응을 보는 데 유용한 지표입니다.