65세 남성이 정기 검진에서 혈압 156/88 mmHg로 측정되었다. 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 1년 전 미세단백뇨가 확인되어 로자탄 50mg을 복용하기 시작했다. 오늘 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 방침은?

당뇨병성 콩팥병이 동반된 고혈압 환자에서 안지오텐신수용체차단제는 단백뇨 감소와 신장 보호 효과로 필수 약제이다. 그러나 혈압이 목표(당뇨병 환자 140/85 mmHg 미만)에 도달하지 않았고, 크레아티닌과 칼륨이 상승되어 있어 ARB 용량 증량은 신중해야 한다. 따라서 ARB를 유지하면서 칼슘통로차단제를 추가하는 것이 적절하다. 티아지드는 eGFR 30 미만에서는 효과가 떨어지며, 현재 eGFR 48로 감소되어 있어 상대적 금기에 가깝다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 당뇨병성 콩팥병(Diabetic Nephropathy)을 동반한 고혈압(Hypertension) 환자입니다. 핵심은 두 가지입니다. 첫째, 혈압이 여전히 높고 둘째, 콩팥 기능이 저하(만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD) 3기)되고 있으며 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 경향이 보인다는 점입니다. 당뇨병 환자의 혈압 목표는 일반적으로 140/85 mmHg 미만이지만, 단백뇨가 있는 경우 더 엄격하게 조절해야 합니다. 현재 혈압 156/88 mmHg는 목표에 도달하지 못했습니다. 핵심! 안지오텐신 II 수용체 차단제(Angiotensin II Receptor Blocker, ARB)인 로자탄은 단백뇨 감소와 콩팥 보호 효과가 입증된 필수 약제입니다. 그러나 크레아티닌과 칼륨이 상승한 상태에서 ARB 용량을 증량하는 것은 고칼륨혈증과 급성 콩팥 손상의 위험을 높이므로 신중해야 합니다. 따라서 ARB를 유지한 채 다른 기전의 약물을 추가하는 병용 요법이 가장 적절합니다. 암로디핀(Amlodipine)은 디히드로피리딘(Dihydropyridine) 계열 칼슘통로차단제(CCB)로, 콩팥 기능이 저하된 환자에서도 안전하게 사용할 수 있고 칼륨 수치에 영향을 주지 않아 가장 좋은 추가 약제입니다. 핵심 알고리즘 당뇨병 + CKD + 고혈압 치료 단계
1. 시작: ACE 억제제(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) 또는 ARB (단백뇨/미세단백뇨 동반 시 필수)
2. 혈압 미달 시: ARB/ACEi에 CCB 또는 이뇨제 추가 (eGFR ≥30이면 티아지드계,

임상 사례 분석 (Case Study) 환자: 65세 남성, 당뇨병, 미세단백뇨로 로자탄 50mg 복용 중 주요 검사 소견: 혈압 156/88 mmHg (목표 미달), eGFR 48 mL/min/1.73 m² (CKD 3기), 칼륨 5.1 mEq/L (고칼륨혈증 경향), 소변 알부민/크레아티닌 비 620 mg/g (현성 단백뇨, A2→A3 단계) 진단적 접근: 1. 혈압 평가: 목표 혈압 140/85 mmHg 미만 (단백뇨 동반 시 더 낮게 유지 권장)에 도달하지 못함 2. 콩팥 기능 평가: eGFR 감소 및 고칼륨혈증 경향 → ARB 단독 증량 시 위험도 증가 판단 3. 단백뇨 평가: 현성 단백뇨로 진행 → 적극적인 RAS 차단제 유지 필요 치료 계획: 1. 약물 조정: 로자탄 50mg 유지 + 암로디핀 5mg 추가 시작 (이후 혈압 반응에 따라 용량 조절) 2. 추적 검사: 1-2주 후 혈압, 칼륨, 크레아티닌 재측정 3. 환자 교육: 저염식, 칼륨 섭취 주의, 복약 순응도 강조 주의사항: - 응급 상황! 칼륨이 5.5 mEq/L 이상으로 급격히 상승하거나, 핍뇨(Oliguria) 발생 시 즉시 응급실 방문 - ARB 복용 중 NSAIDs(비스테로이드성 소염제, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) 병용 금지 → 급성 콩팥 손상 위험 증가 레지던트 선배의 팁 "이런 문제에서 학생들이 가장 많이 틀리는 함정은 'ARB 증량'이에요. 단백뇨가 있으니까 ARB를 더 줘야 한다는 생각에 1번을 고르기 쉬운데, 현실 임상에서는 칼륨과 크레아티닌이 올라가면 절대 증량 못 합니다. 오히려 ARB를 끊고 싶은 마음이 굴뚝같지만, 단백뇨가 저렇게 많으면 신보호를 위해 어떻게든 유지해야 해요. 그래서 다른 기전 약물을 추가하는 거죠. 'ARB 못 올리면 CCB 추가!' 이거 꼭 기억하세요!"