58세 남자가 혈압이 계속 높게 측정되어 병원에 왔다. 11년 전 고혈압을 진단받았으며 현재 로사르탄, 암로디핀, 클로르탈리돈을 복용하고 있다. 최근 3개월 동안 처방받은 약을 빠뜨리지 않고 복용하였으며, 평소 짠 음식도 줄이고 규칙적으로 걷기 운동을 하고 있다. 가정에서 아침과 저녁에 측정한 혈압은 대부분 154~168/92~100 mmHg였다. 병원에서 충분히 안정을 취한 뒤 반복 측정한 혈압은 162/96 mmHg이다. 최근 두통, 가슴통증, 호흡곤란은 없었으며 신체진찰에서 특이 소견은 없다. 혈액검사와 소변검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액검사
• 혈색소: 14.2 g/dL
• 혈청 크레아티닌: 0.9 mg/dL
• eGFR: 91 mL/min/1.73m²
• Na⁺: 139 mEq/L
• K⁺: 4.0 mEq/L
• 공복혈당: 97 mg/dL
소변검사
• 단백질: 음성
• 잠혈: 음성
1백의고혈압
2가면고혈압
3치료저항성 고혈압✓ 정답
4고혈압긴급증
5고립성 수축기고혈압
해설
이 환자는 안지오텐신 II 수용체 차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제를 포함한 3가지 항고혈압제를 꾸준히 복용하고 있음에도 가정혈압과 진료실 혈압이 모두 지속적으로 높습니다. 따라서 치료저항성 고혈압에 해당합니다.
핵심 해설
치료저항성 고혈압은 서로 다른 기전의 항고혈압제를 적절하게 병용하고 있음에도 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우를 말하며, 일반적으로 이뇨제를 포함한 3가지 계열의 약제를 사용하고 있음에도 혈압이 조절되지 않는 경우를 의미합니다.
이 환자는 로사르탄, 암로디핀, 클로르탈리돈이라는 서로 다른 3가지 계열의 항고혈압제를 복용하고 있습니다. 특히 이뇨제가 포함되어 있음에도 혈압이 162/96 mmHg로 지속적으로 높습니다.
또한 약물 순응도가 양호하고 가정에서도 반복적으로 높은 혈압이 확인되므로 단순한 복약 불순응이나 백의효과에 의한 가성 치료저항성 고혈압의 가능성은 낮습니다. 따라서 가장 적절한 진단은 치료저항성 고혈압입니다.
치료저항성 고혈압이 확인되면 혈압을 상승시킬 수 있는 약물이나 생활습관을 확인하고, 일차성 알도스테론증, 신혈관성 고혈압, 폐쇄성 수면무호흡증 등 이차성 고혈압의 원인을 평가해야 합니다.
정답 근거
이뇨제를 포함한 서로 다른 3가지 계열의 항고혈압제를 적절하게 사용하고 있음에도 목표 혈압에 도달하지 못하는 것은 치료저항성 고혈압을 시사합니다.
이 환자는 로사르탄, 암로디핀, 클로르탈리돈의 3제 치료를 받고 있으며 약물 순응도도 양호하지만 진료실 혈압이 162/96 mmHg로 조절되지 않습니다. 가정혈압 역시 지속적으로 높으므로 백의효과에 의한 혈압 상승으로 설명하기 어렵습니다.
치료저항성 고혈압을 진단할 때에는 정확한 혈압 측정, 복약 순응도 및 진료실 밖 혈압을 확인하여 가성 치료저항성 고혈압을 배제하는 것이 중요합니다.
임신성 고혈압 (Gestational Hypertension) — 임신 20주 이후 새롭게 발생한 수축기 140mmHg 이상 또는 이완기 90mmHg 이상의 고혈압. 단백뇨를 동반하지 않으며, 분만 후 12주 이내 정상 혈압으로 회복되는 것이 특징이다.
자간전증 — 임신 20주 이후 고혈압과 함께 단백뇨(24시간 300mg 이상) 또는 혈소판감소증, 신기능 저하, 간효소 상승, 폐부종, 두통/시각장애 등의 장기 손상이 동반되는 전신성 질환.
HELLP 증후군 (HELLP Syndrome) — 중증 자간전증의 한 형태로, 용혈(Hemolysis), 간효소 상승(Elevated Liver enzymes), 저혈소판증(Low Platelets)을 특징으로 하며 응급 분만이 필요할 수 있는 심각한 상태.
자간증 — 자간전증 환자에게서 다른 신경학적 원인 없이 전신 강직-간대 발작이 발생한 상태. 모성 및 태아 사망률이 높아 응급 처치(마그네슘 설페이트)가 중요하다.
단백뇨 — 소변에 단백질이 비정상적으로 배설되는 상태. 산과 영역에서는 24시간 소변 검사에서 300mg 이상, 또는 단회뇨 P/C ratio 0.3 이상일 때 자간전증의 진단적 의미를 가진다.