68세 여자가 최근 양쪽 발목이 붓는 증상으로 병원에 왔다. 6년 전 고혈압을 진단받아 로사르탄을 복용해 왔으며, 1개월 전 혈압이 158/92 mmHg로 측정되어 니페디핀을 추가하였다. 이후 혈압은 126/74 mmHg 정도로 유지되었으나, 약 2주 전부터 오후가 되면 양쪽 발목과 종아리가 붓기 시작하였다. 아침에는 부종이 비교적 호전되며 호흡곤란, 기좌호흡, 야간호흡곤란은 없다. 최근 체중의 뚜렷한 변화도 없다. 혈압은 124/72 mmHg, 맥박은 70회/분, 호흡은 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 양쪽 폐에서 수포음은 들리지 않으며 양쪽 발목에 대칭적인 함요부종이 관찰된다. 혈액검사와 소변검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?
혈액검사
• 혈청 크레아티닌: 0.8 mg/dL
• eGFR: 74 mL/min/1.73m²
• Na⁺: 140 mEq/L
• K⁺: 4.2 mEq/L
• 알부민: 4.1 g/dL
소변검사
• 단백질: 음성
• 잠혈: 음성
1니페디핀 증량
2푸로세미드 추가
3로사르탄 중단
4니페디핀 중단 및 히드로클로로티아지드로 교체✓ 정답
5스피로놀락톤 추가
해설
니페디핀을 추가한 이후 발생한 대칭적인 하지부종으로, 심부전·신장질환·저알부민혈증을 시사하는 소견이 없어 디히드로피리딘계 칼슘통로차단제에 의한 말초부종이 가장 의심됩니다. 원인 약제인 니페디핀을 중단하고 다른 계열의 항고혈압제로 교체하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 니페디핀을 추가한 후 새롭게 양측 하지부종이 발생하였습니다. 호흡곤란이나 기좌호흡이 없고 폐 수포음도 없으며, 신장기능과 혈청 알부민이 정상이고 단백뇨도 없어 심부전, 신장질환 또는 저알부민혈증에 의한 부종의 가능성은 낮습니다.
니페디핀은 디히드로피리딘계 칼슘통로차단제로 말초 세동맥을 강하게 확장합니다. 이로 인해 모세혈관 내 정수압이 증가하면서 체액이 간질로 이동하여 발목을 중심으로 말초부종이 발생할 수 있습니다.
이러한 부종은 단순한 체액 과다에 의한 것이 아니므로 이뇨제를 추가하는 것만으로 해결하려 하기보다는 원인 약제의 감량 또는 중단을 고려해야 합니다. 이 환자는 혈압이 이미 충분히 조절되어 있으므로 니페디핀을 중단하고 다른 계열의 항고혈압제로 교체하는 것이 적절합니다.
정답 근거
디히드로피리딘계 칼슘통로차단제는 말초 세동맥을 확장시키지만 이에 상응하는 정맥 확장은 상대적으로 적습니다. 그 결과 모세혈관 전단의 압력이 증가하고 모세혈관 내 정수압이 상승하여 혈관 내 수분이 간질로 이동합니다.
따라서 니페디핀이나 암로디핀 사용 중 나타나는 발목부종은 전체 체액량 증가보다는 모세혈관의 혈역학적 변화가 주된 기전입니다. 이러한 이유로 단순히 이뇨제를 추가하는 것보다는 용량을 줄이거나 원인 약제를 중단하여 다른 항고혈압제로 교체하는 것이 효과적입니다.
기립성 저혈압(Orthostatic hypotension) — 누운 자세에서 일어난 후 3분 이내 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하는 상태. 노인 낙상의 주요 원인입니다.
암로디핀 — 디히드로피리딘 계열 칼슘채널 차단제. 말초 세동맥을 확장시켜 혈압을 낮추며, 반감기가 길어 하루 1회 복용하는 대표적인 고혈압 치료제입니다.
미도드린 — 알파-1 수용체 작용제로, 혈관을 수축시켜 기립성 저혈압을 치료하는 2차 약제입니다. 누운 자세 고혈압(특히 노인)을 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.
로자탄 — 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)로, CCB에 비해 기립성 저혈압 부작용이 상대적으로 적습니다. 하지만 용량 과다 시 혈압 저하는 피할 수 없습니다.
BUN/Cr 비율(BUN/Cr ratio) — 혈액 요소 질소와 크레아티닌의 비율. 정상은 약 10:1~20:1입니다. 20:1 초과 시 탈수, 위장관 출혈 등 신전성(pre-renal) 원인을 의심합니다.