70세 여성이 어지럼증을 주소로 내원하였다. 10년 전부터 고혈압으로 암로디핀 5mg을 매일 복용 중이다. 진료실 혈압은 앉은 자세에서 118/72 mmHg, 기립 3분 후 96/60 mmHg이다. 맥박은 앉은 자세에서 72회/분, 기립 후 88회/분이다. 신체검진에서 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 조치는?

기립성 저혈압(기립 3분 내 수축기 20mmHg 이상 또는 이완기 10mmHg 이상 감소)이 발생한 고령 환자로, 약물에 의한 가능성이 높다. 현재 혈압이 낮게 유지되고 있으므로 암로디핀 용량을 감량하는 것이 우선이다. 약물 중단이나 변경보다 용량 조절이 먼저 고려된다.

핵심 해설 이 환자는 기립 후 혈압이 현저히 떨어지는 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)을 보이고 있습니다. 핵심! 기립 3분 후 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 감소하면 진단할 수 있습니다. 이 환자는 앉은 자세에서 118/72mmHg였으나 기립 후 96/60mmHg로, 수축기 혈압이 22mmHg 떨어졌고 이완기 혈압도 12mmHg 감소하여 기준을 충족하죠.

원인으로는 장기간 복용 중인 암로디핀(Amlodipine)이 강력히 의심됩니다. 칼슘채널 차단제는 혈관을 확장시키므로, 노인 환자에서는 기립 시 자율신경계의 보상 작용이 느려져 저혈압이 잘 발생합니다. 진료실 혈압 자체도 이미 낮은 편이므로 용량 감량(Tapering down)이 가장 적절한 첫 단계입니다.

감별 포인트! ① 미도드린은 기립성 저혈압의 2차 약제이지만, 부작용(누운 자세 고혈압)이 있어 약물 원인을 교정하기 전에 쉽게 추가하지 않습니다. ③ 로자탄(ARB)은 기전상 CCB보다 기립성 저혈압이 덜하지만, 혈압 강하 효과 자체가 문제이므로 무분별한 계열 변경보다 용량 조절이 우선입니다. ⑤ 수분 섭취 교육은 비약물 요법으로 중요하지만, 약물 용량이 과도할 때 보조적 처치에 불과합니다.

핵심 알고리즘 기립성 저혈압 발생 시 접근법
1. 약물력 확인 (항고혈압제, 이뇨제, 알파 차단제 등) → 2. 탈수, 빈혈, 심부전 등 다른 원인 배제 → 3. 원인 약물 용량 감량 혹은 중단 → 4. 비약물 요법 (수분 섭취, 천천히 일어나기, 탄력 스타킹) → 5. 약물 교체 또는 미도드린, 플루드로코티손 등 추가 고려.

감별 진단 table

감별 질환	핵심 소견	처치
약물 유발 저혈압	혈압약 복용 중, 용량 의존적	용량 감량
탈수(Hypovolemia)	빈맥, 피부 건조, BUN/Cr ↑	수액 보충
심인성 쇼크	심잡음, 경정맥 확장, 폐수포음	심장 초음파, 강심제
자율신경병증	당뇨병 과거력, 땀 분비 이상	원인 조절, 미도드린

약물 포인트 암로디핀(Amlodipine): 디히드로피리딘 계열 칼슘채널 차단제로 말초혈관 확장 작용이 강력합니다. 노인에서 서맥 유발 없이 혈압을 낮추지만, 기립성 저혈압과 하지 부종이 흔한 부작용입니다.

KMLE 족보 암기법 기립성 저혈압 진단 기준 20/10 법칙: "기립 후 20(수축기) 또는 10(이완기) 이상 떨어지면 진단!". 약물 유발 시에는 "바꾸기 전에 줄여라" (Reduce before Replace)를 기억하세요.

최신 가이드라인 변화 노인 고혈압 치료 목표 수축기 혈압이 과거보다 완화되어, 65세 이상에서는 130~140mmHg를 목표로 합니다. 진료실 혈압 118mmHg는 이미 목표치 하한선이므로 무조건 감량 적응증입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 여성, 10년간 암로디핀 5mg 복용. 어지럼증을 주소로 내원. 기립성 저혈압 소견 보임(118/72 → 96/60). 빈혈이나 전해질 이상 없고 심전도 정상.

진단적 접근: 약물 복용력을 가장 먼저 확인합니다. 기립성 활력 징후 측정은 진단의 핵심입니다. 탈수 여부를 보기 위해 BUN/Cr 비율(여기서는 20으로 정상 범위)을 체크합니다.

치료 계획: 1차 조치로 암로디핀을 2.5mg으로 감량합니다. 이후 2주 간격으로 혈압과 증상을 재평가합니다. 증상이 지속되면 ARB 등 다른 계열 약물로의 교체를 고려합니다. 환자에게 갑자기 일어나지 않도록 교육하고, 충분한 수분 섭취를 권장합니다.

주의사항: 고령 환자에서 혈압을 급격히 올리면 뇌졸중 위험이 증가하므로, 미도드린과 같은 승압제는 약물 조절 실패 시에만 신중히 사용해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 '가장 적절한 조치'를 고르는 문제는 환자에게 해가 덜 가는 보존적인 치료부터 선택하는 게 원칙이에요. 무턱대고 약을 바꾸거나(3번) 추가하는(1번) 것보다 용량을 줄이는(4번) 것이 더 안전합니다. 약물 부작용은 용량 의존적인 경우가 많다는 걸 꼭 기억하세요!"