63세 남자가 최근 건강검진에서 혈압이 높게 측정되어 병원에 왔다. 8년 전 고혈압을 진단받았으며 현재 암로디핀, 로사르탄, 히드로클로로티아지드를 복용하고 있다. 약은 매일 빠뜨리지 않고 복용한다고 한다. 최근 2개월간 가정에서 측정한 혈압은 대부분 158~172/94~102 mmHg였다. 병원에서 반복 측정한 혈압은 166/98 mmHg이다. 최근 체중 변화는 없으며 두통, 가슴통증, 호흡곤란은 없다. 신체진찰에서 특이 소견은 없다. 혈액검사와 소변검사 결과는 다음과 같다. 다음으로 가장 적절한 조치는?

이 환자는 이뇨제를 포함한 서로 다른 3가지 계열의 항고혈압제를 복용하고 있음에도 혈압이 조절되지 않아 치료저항성 고혈압에 해당합니다. 적절한 3제 치료에도 혈압이 조절되지 않는 경우 스피로놀락톤과 같은 미네랄코르티코이드 수용체 길항제를 추가할 수 있습니다.

핵심 해설 치료저항성 고혈압은 일반적으로 이뇨제를 포함하여 서로 다른 계열의 항고혈압제를 적절한 용량으로 사용함에도 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우를 의미합니다. 이 환자는 칼슘통로차단제인 암로디핀, 안지오텐신 II 수용체 차단제인 로사르탄, 티아지드계 이뇨제인 히드로클로로티아지드의 3제 치료를 받고 있음에도 가정혈압과 진료실 혈압이 모두 지속적으로 높습니다. 또한 약물 순응도가 양호하다고 하므로 치료저항성 고혈압을 고려할 수 있습니다. 치료저항성 고혈압에서는 먼저 약물 순응도, 정확한 혈압 측정, 백의고혈압 및 혈압을 상승시키는 약물이나 생활습관 등을 확인하고 이차성 고혈압의 가능성을 평가해야 합니다. 이러한 문제가 배제되고 적절한 3제 치료에도 혈압이 조절되지 않는다면 미네랄코르티코이드 수용체 길항제인 스피로놀락톤을 추가하는 것이 효과적입니다. 스피로놀락톤 사용 시에는 고칼륨혈증과 신기능 악화 가능성이 있으므로 혈청 칼륨과 크레아티닌을 추적 관찰해야 합니다. 정답 근거 스피로놀락톤은 알도스테론의 미네랄코르티코이드 수용체를 차단하여 원위 네프론에서 나트륨과 수분의 재흡수를 감소시키고 칼륨 배설을 억제합니다. 이에 따라 혈관 내 용적과 혈압이 감소합니다. 치료저항성 고혈압에서는 체액 저류 및 상대적인 알도스테론 과다가 혈압 조절 실패에 관여할 수 있어 미네랄코르티코이드 수용체 차단이 효과적일 수 있습니다. 따라서 적절한 3제 항고혈압제에도 혈압이 조절되지 않는 환자에서 스피로놀락톤은 추가 약제로 고려할 수 있습니다.