핵심 해설
이 환자는 심한 혈압 상승(
182/118 mmHg)을 보이지만, 급성으로 진행하는 표적장기 손상(고혈압성 뇌병증, 급성 신부전, 급성 심부전 등)의 증거가 없으므로
고혈압 긴급증(Hypertensive urgency)에 해당합니다.
안저검사에서 동맥 협착과 국소적 동맥경화(3등급 망막병증), 심전도상 좌심실비대 소견은 만성적인 고혈압으로 인한 표적장기 손상을 의미하며, 이는 수일에서 수주에 걸쳐 서서히 혈압을 조절해야 하는 적응증입니다. 급격한 혈압 강하는 오히려 뇌관류 저하로 인한 허혈성 뇌졸중을 유발할 수 있어 위험합니다.
현재 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 단독 요법으로 혈압이 조절되지 않는 2기 고혈압 환자이므로, 가이드라인에 따라 다른 계열의 약물을 추가하는 병용 요법이 필요합니다.
핵심! 고혈압에서 1차 병용 요법으로 가장 널리 권고되는 것은
레닌-안지오텐신계 차단제(ACEi 또는 ARB)와
칼슘통로차단제(CCB) 또는
티아지드계 이뇨제(Thiazide)의 조합입니다. 이 환자는 부종이나 심부전 소견이 없고, 칼륨 수치가 정상이며, 이미 ACEi를 복용 중이므로 티아지드계 이뇨제 추가가 가장 적절한 1차 선택입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 처치 | 비고 |
|---|
| 1. 감별 | 고혈압 응급 vs 긴급증 | 급성 표적장기 손상 유무가 핵심 |
| 2. 진단 | 고혈압 긴급증, 조절되지 않는 2기 고혈압 | 안저검사, 심전도, 기본 혈액검사 |
| 3. 치료 | 경구 약제 병용 요법 (ACEi + Thiazide) | 서서히 감압, 수일~수주 내 목표 혈압 도달 |
| 4. 추적 | 1~2주 내 외래 재평가 | 순응도 확인, 생활습관 교정 병행 |
감별 진단 table
| 구분 | 고혈압 응급(Hypertensive Emergency) | 고혈압 긴급증(Hypertensive Urgency) |
|---|
| 표적장기 손상 | 급성, 진행성 | 만성, 안정적 |
| 예시 | 고혈압성 뇌병증, 급성 폐부종, 급성 대동맥 박리 | 3~4등급 망막병증, 좌심실비대, 만성 신부전 |
| 치료 목표 | 1시간 내 평균동맥압 25% 감소 | 24~48시간 내 혈압 160/100 mmHg 이하 |
| 약제 | 정맥 주사 (Labetalol, Nicardipine) | 경구 약제 (병용 요법) |
| 입원 | 중환자실 입원 필수 | 대부분 외래 치료 가능 |
약물 포인트
티아지드계 이뇨제(Thiazide)와
ACEi의 병용은 상호 보완적인 기전을 가집니다. ACEi는 레닌-안지오텐신계를 차단하고, 티아지드는 나트륨 배설을 촉진하여 체액량을 감소시킵니다. 또한 티아지드로 인한 칼륨 소실을 ACEi가 보완해 주므로 대사적 측면에서도 이상적인 조합입니다.
주의! 속효성 니페디핀(Nifedipine) 설하 투여는 급격한 혈압 강하로 심근경색, 뇌졸중을 유발할 수 있어 현재 고혈압 긴급증에서 금기입니다.
KMLE 족보 암기법
고혈압 긴급증 치료 원칙:
"서서히, 경구로, 병용으로" 1차 병용 조합:
"A+C" (ACEi/ARB + CCB) 또는
"A+D" (ACEi/ARB + Diuretic)