54세 남자가 1시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상이었으며 식은땀과 구역이 동반되었다. 고혈압으로 약물을 복용 중이며 20갑년의 흡연력이 있다. 응급실 대기 중 갑자기 의식을 잃었으며 맥박이 촉지되지 않았다. 심전도 감시에서 심실세동이 확인되어 즉시 제세동을 시행하였고, 이후 자발순환이 회복되었다. 혈압은 104/68 mmHg, 맥박은 분당 96회이다. 환자는 현재 의식을 회복하였으며 흉통을 지속적으로 호소하고 있다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 다음으로 시행할 검사로 가장 적절한 것은?
혈액검사
• Hemoglobin: 14.5 g/dL (13–17)
• Platelet: 245,000/mm³ (150,000–400,000)
• Creatinine: 0.9 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 2.7 ng/mL (<0.04)
• CK-MB: 15.4 ng/mL (<5.0)
심전도
• V2–V5 유도에서 ST분절 상승
• II, III, aVF 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 정상 동율동
1D-이량체
2운동부하검사
3관상동맥조영술✓ 정답
424시간 심전도검사
5관상동맥 CT 혈관조영술
해설
지속적인 흉통과 V2–V5의 ST분절 상승, 상호성 ST분절 하강 및 심근효소 상승은 급성 전벽 STEMI에 해당합니다. 심실세동까지 발생한 고위험 환자로 즉각적인 재관류치료가 필요하므로 관상동맥조영술을 시행하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 전형적인 허혈성 흉통이 지속되고 있으며 심전도에서 V2–V5 유도의 ST분절 상승과 II, III, aVF 유도의 상호성 ST분절 하강이 관찰됩니다. 또한 troponin I와 CK-MB가 상승되어 있으므로 급성 전벽 ST분절상승 심근경색(STEMI)에 해당합니다.
특히 응급실에서 심실세동에 의한 심정지가 발생하였다는 점이 중요합니다. 급성 심근허혈은 심실세동과 같은 치명적인 심실성 부정맥을 유발할 수 있으며, 제세동으로 자발순환이 회복되었더라도 원인이 되는 관상동맥 폐색을 신속하게 치료해야 합니다.
따라서 이 환자에서는 관상동맥조영술을 즉시 시행하여 폐색된 관상동맥을 확인하고 가능한 경우 일차 관상동맥 중재술을 통한 재관류를 시행하는 것이 가장 적절합니다. 운동부하검사나 비침습적 관상동맥 CT를 추가로 시행하면서 재관류치료를 지연해서는 안 됩니다.
정답 근거
급성 STEMI에서는 관상동맥의 급성 혈전성 폐색으로 심근의 지속적인 허혈과 괴사가 발생합니다. 전벽 STEMI에서는 흔히 좌전하행동맥 폐색이 원인이 되며 V1–V4를 중심으로 전흉부 유도에서 ST분절 상승이 나타납니다.
심근허혈이 심하면 심근세포의 전기적 불안정성이 증가하여 심실빈맥이나 심실세동이 발생할 수 있습니다. 제세동은 심실세동을 종료시키지만 원인이 되는 관상동맥 폐색 자체를 치료하는 것은 아닙니다.
따라서 자발순환이 회복된 후에도 지속적인 ST분절 상승이 확인되는 경우 신속한 관상동맥조영술과 일차 관상동맥 중재술을 통한 재관류가 중요합니다.
심장눌림증(Cardiac tamponade) — 심낭 내에 액체나 혈액이 빠르게 차서 심장을 압박해 심박출량을 급격히 감소시키는 응급 상태
Becks triad — 심장눌림증의 3대 징후로 저혈압, 경정맥 확장, 약해진 심음을 의미
저전압(Low voltage) — 심전도에서 QRS 파형의 크기가 전체적으로 작아지는 소견으로 심낭 삼출이나 심근 침윤성 질환을 시사