55세 남성이 급성 ST분절 상승 심근경색으로 응급 관상동맥 중재술을 성공적으로 받았다. 시술 후 3일째부터 갑자기 발생한 왼쪽 가슴 통증을 호소하며, 앉아서 앞으로 숙일 때 통증이 완화되고 누우면 악화된다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.5℃이다. 청진 시 심장 마찰음이 들린다. 심전도에서 광범위한 ST분절 상승이 관찰된다. 가장 적절한 치료는?

심근경색 후 발생한 심낭염(드레슬러 증후군)으로, 자세에 따른 흉통, 심장 마찰음, 광범위한 ST분절 상승, 염증 수치 상승이 특징이다. 트로포닌이 경미하게 상승되어 있으나 CK-MB는 정상으로, 재경색보다는 심낭염에 가깝다. 치료는 고용량 아스피린이 1차이며, 콜히친을 추가할 수 있다. 비스테로이드성 항염증제나 스테로이드는 심근경색 후 심실벽 파열 위험을 증가시킬 수 있어 주의해야 한다.

핵심 해설 이 환자는 급성 심근경색(AMI) 후 3일째에 발생한 흉통, 자세에 따른 통증 변화(앉아서 앞으로 숙일 때 호전, 누우면 악화), 심장 마찰음(pericardial friction rub), 광범위한 ST분절 상승, 그리고 백혈구 증가 및 CRP 상승 소견을 보입니다. 이는 전형적인 심근경색 후 심낭염(Post-MI pericarditis), 즉 드레슬러 증후군(Dressler syndrome)의 임상 양상입니다. 핵심! 드레슬러 증후군은 심근경색 후 1주일에서 수주 뒤에 발생하는 자가면역성 심낭염으로, 치료의 1차 선택은 고용량 아스피린(Aspirin)입니다. 최신 가이드라인에서는 여기에 콜히친(Colchicine)을 추가하는 것을 강력히 권고합니다(Class I). 아스피린은 항염증 작용과 더불어 심근경색 환자에서 필수적인 항혈소판 효과를 동시에 제공하기 때문입니다. 콜히친은 재발성 심낭염의 위험을 줄여줍니다. 감별 포인트! ①번 전신 스테로이드 투여는 아스피린이나 NSAIDs에 반응하지 않는 불응성 심낭염에 사용하는 2차 치료입니다. 또한 심근경색 초기에는 심실벽 파열이나 심실류 형성의 위험을 높일 수 있어 주의해야 합니다. ②번 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 심근경색 후 심낭염에서 아스피린의 대안으로 사용될 수 있으나, 가이드라인에서는 심근경색 환자에서 NSAIDs 사용은 심혈관계 위험 증가 및 심근 괴사 부위의 흉터 형성 방해 가능성 때문에 아스피린이 더 우선됩니다. ④번 정맥 내 항생제 투여는 세균성 심낭염(purulent pericarditis)이 의심될 때 사용합니다. 이 환자는 발열과 백혈구 증가가 있으나, 이는 드레슬러 증후군의 염증 반응으로 설명 가능하며 세균 감염을 시사하는 뚜렷한 소견이 없습니다. ⑤번 긴급 재관류 중재술은 재경색(re-infarction)이 의심될 때 필요합니다. 이 환자의 경우 심전도에서 국소적 ST분절 재상승이 아닌 광범위한 ST분절 상승을 보이고, 흉통이 자세에 따라 변하는 양상은 재경색보다 심낭염을 강력히 시사합니다. 핵심 알고리즘 심근경색 후 흉통 발생 시 접근법
1. 심낭염성 흉통(자세 의존성) + 마찰음 + 광범위 ST 상승 → 드레슬러 증후군 의심
2. 1차 치료: 고용량 아스피린(650mg q6-8h) + 콜히친(0.6mg bid)
3. 불응 시: NSAIDs(이부프로펜 등) 고려 (단, 심근경색 후에는 아스피린 우선)
4. 중증/재발 시: 전신 스테로이드 최종 고려 감별 진단 table

구분	드레슬러 증후군	재발성 심근경색
발생 시기	AMI 후 수일~수주	AMI 후 언제든지
통증 양상	자세에 따라 변화 (앉으면 호전)	지속적, 자세와 무관
청진	심장 마찰음	대개 특이 소견 없음
심전도	광범위한 ST 상승 (오목형)	국소적 ST 재상승
심근 효소	트로포닌 정상 혹은 경미 상승	CK-MB 및 트로포닌 유의미한 재상승
치료	고용량 아스피린 ± 콜히친	긴급 재관류 (PCI)

약물 포인트 콜히친(Colchicine)
• 기전: 미세소관 중합 억제 → NLRP3 인플라마좀 억제 → 항염증 효과
• 심낭염에서의 용량: 0.6mg 1일 2회 (체중 70kg 미만 또는 신기능 저하 시 감량)
• 주요 부작용: 설사, 오심, 구토 등 위장관계 부작용 (환자에게 미리 고지)
• 금기: 중증 신부전(eGFR < 30mL/min), 간부전, CYP3A4/P-gp 강력 억제제와 병용 주의 KMLE 족보 암기법 "심근경색 후 자세 바뀌는 통증 + 마찰음 = 아스피린 콜히친!"
• Dressler → Drug: Dual (Aspirin + Colchicine)
• NSAIDs와 스테로이드는 "STEROID & NSAID → STOP!" (심근경색 후 심장 파열 위험 증가 주의) 최신 가이드라인 변화 과거에는 드레슬러 증후군에 NSAIDs를 먼저 사용하기도 했으나, 2015 ESC 심낭염 가이드라인 이후 심근경색 후 심낭염에서는 아스피린을 최우선으로 권고하고 있습니다. 콜히친 병용 요법은 재발률을 유의하게 낮추는 것으로 입증되어(ICAP 연구 등) 현재 표준 치료로 자리 잡았습니다. 스테로이드는 재발성 및 불응성 심낭염으로 적응증이 제한됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
55세 남성, 급성 ST분절 상승 심근경색(STEMI)으로 응급 PCI 성공적 시행. 시술 후 3일째 갑자기 발생한 왼쪽 가슴 통증. 앉아서 앞으로 숙일 때 통증 완화, 누우면 악화. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 체온 37.5℃. 청진 시 심장 마찰음. 심전도: 광범위 ST분절 상승. 혈액검사: 백혈구 12,500/mm³, CRP 8.5 mg/dL. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 병력 및 신체검진: 자세에 따른 흉통 + 심장 마찰음은 심낭염의 가장 특징적인 소견.
2. 심전도: 국소적이 아닌 광범위한 ST 상승 → 심낭염의 전형적 소견 (재경색 감별).
3. 심장 표지자: 트로포닌 경미 상승 가능하나, CK-MB 정상 범위 확인 중요.
4. 심장초음파: 심낭 삼출(pericardial effusion) 유무 확인. 심실벽 운동 장애 새로 발생했는지 확인. 치료 계획 (Management Plan)
• 1차 치료: 고용량 아스피린 650mg 경구 4회/일 + 콜히친 0.6mg 경구 2회/일.
• 증상 모니터링: 통증, 마찰음, 심전도 변화, 염증 지표(CRP) 추적 관찰.
• 환자 교육: 콜히친 복용 시 설사 발생 가능성 및 대처법 안내.
• 추적 관찰: 1~2주 후 외래에서 심장초음파로 심낭 삼출 재평가. 주의사항 (Contraindications & Warning)
• 절대 금기: 심근경색 급성기에 NSAIDs나 스테로이드를 무분별하게 사용하는 것은 심근 파열, 심실류 형성 위험을 증가시키므로 피해야 함.
• 응급 상황 징후: 심낭압전(cardiac tamponade) 징후(Beck’s triad: 저혈압, 경정맥 확장, 심음 약화) 발생 시 즉시 심낭천자(pericardiocentesis) 필요. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 심근경색 후 흉통 문제가 나오면, 가장 먼저 '재경색'과 '심낭염'을 감별하는 눈을 길러야 해요. 핵심은 통증이 자세에 따라 변하느냐와 ST 상승이 국소적이냐 광범위하냐입니다. 시험장에서 당황하지 말고, 자세 의존성 통증 + 마찰음 보이면 무조건 드레슬러 증후군! 그리고 치료는 '아스피린 + 콜히친'이라는 걸 꼭 기억하세요. NSAIDs나 스테로이드는 무조건 나중입니다!"