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급성 관상동맥증후군
문제
55세 남자가 70분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상이며 등과 왼쪽 팔로 뻗치고 식은땀이 동반되었다. 고혈압과 이상지질혈증으로 치료 중이며 20갑년의 흡연력이 있다. 혈압은 132/78 mmHg, 맥박은 분당 84회, 호흡수는 분당 18회, 산소포화도는 98%이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 급성 심근경색으로 판단하여 재관류 치료를 계획하였다. 현재 병원에서는 관상동맥 중재술을 시행할 수 없지만, 즉시 전원할 경우 중재술이 가능한 병원에서 관상동맥 중재술을 시행하기까지 약 90분이 소요될 것으로 예상된다. 과거 뇌졸중이나 출혈성 질환의 병력은 없다. 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 14.8 g/dL (13–17)
• Platelet: 247,000/mm³ (150,000–400,000)
• Creatinine: 1.0 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 0.72 ng/mL (
1테넥테플라제를 이용한 혈전용해술
2헤파린 투여 후 경과 관찰
3일차 관상동맥 중재술✓ 정답
4관상동맥 CT 혈관조영술
5니트로글리세린 투여 후 재평가
해설
급성 전벽 STEMI로 즉각적인 재관류 치료가 필요합니다. 현재 병원에서는 PCI가 불가능하지만 전원하여 약 90분 이내에 PCI를 시행할 수 있으므로, 120분 이내 기준을 충족하여 혈전용해술보다 일차 관상동맥 중재술을 선택합니다.
핵심 해설
이 환자는 70분 동안 지속되는 전형적인 허혈성 흉통이 있으며 V1–V4 유도의 ST분절 상승과 II, III, aVF 유도의 상호성 ST분절 하강이 관찰됩니다. Troponin I도 상승되어 있어 급성 전벽 STEMI에 해당합니다.
STEMI의 치료에서 가장 중요한 것은 폐색된 관상동맥의 혈류를 가능한 한 빠르게 회복시키는 것입니다. 재관류 방법으로 일차 관상동맥 중재술과 혈전용해술을 고려할 수 있습니다.
현재 병원에서는 PCI가 불가능하지만 PCI가 가능한 병원으로 전원하면 약 90분 이내에 중재술을 시행할 수 있습니다. PCI까지 예상되는 시간이 120분 이내이므로 혈전용해술을 먼저 시행하지 않고 일차 관상동맥 중재술을 시행하는 것이 적절합니다.
따라서 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는 일차 관상동맥 중재술입니다.
정답 근거
STEMI에서는 급성 혈전으로 폐색된 관상동맥을 신속하게 재개통하여 심근괴사의 범위를 줄이는 것이 치료의 핵심입니다.
적절한 시간 내에 시행할 수 있다면 일차 관상동맥 중재술이 우선적인 재관류 방법입니다. PCI를 시행할 수 없는 병원에 내원했더라도 전원을 포함하여 PCI 시행까지 예상되는 시간이 120분 이내라면 PCI를 선택합니다.
반대로 PCI 시행까지 120분을 초과하는 지연이 예상되고, 증상 발생 12시간 이내이며 혈전용해술의 금기사항이 없다면 혈전용해술을 고려합니다.
이 환자는 PCI까지 약 90분이 예상되므로 일차 관상동맥 중재술이 적절합니다.
핵심 개념
드레슬러 증후군 (Dressler Syndrome) — 심근경색 또는 심장 수술 후 수주에서 수개월 뒤에 발생하는 자가면역성 심낭염. 심근 괴사로 노출된 항원에 대한 면역 반응으로 발생합니다. 발열, 흉통, 심장 마찰음, 심전도상 광범위 ST분절 상승이 특징입니다.
심장 마찰음 (Pericardial Friction Rub) — 염증으로 거칠어진 심외막과 벽측 심낭이 심장 박동 시 마찰되며 나는 소리. '가죽이 삐걱거리는 소리'로 표현되며, 앉아서 앞으로 숙이게 하여 숨을 내쉴 때 가장 잘 들립니다. 급성 심낭염의 병리학적 특징적 징후입니다.
콜히친 — 항염증 효과를 가진 알칼로이드 약물. 미세소관 중합을 억제하여 호중구의 이동 및 활성을 저해하고, NLRP3 인플라마좀을 억제합니다. 급성 및 재발성 심낭염의 1차 치료제로 아스피린 또는 NSAIDs와 병용하여 재발률을 유의하게 낮춥니다.
광범위 ST분절 상승 (Diffuse ST-segment Elevation) — 급성 심낭염에서 볼 수 있는 전형적인 심전도 소견. 대부분의 사지 유도 및 흉부 유도에서 오목한(concave) 모양의 ST분절 상승이 나타납니다. 급성 심근경색의 국소적이고 볼록한(convex) ST 상승과의 감별이 중요합니다.
고용량 아스피린 (High-dose Aspirin) — 심근경색 후 심낭염(드레슬러 증후군)의 1차 치료제. 항염증 작용을 나타내는 용량(650mg q6-8h)으로 투여하며, 동시에 심근경색 환자에게 필요한 항혈소판 효과를 제공하여 다른 NSAIDs보다 선호됩니다.