65세 남자가 아침 식사 중 갑자기 시작된 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙이 무겁게 눌리는 양상으로 약 25분 동안 지속되었으며 식은땀과 메스꺼움이 동반되었다. 지난 한 달 동안 빠르게 걸을 때 간헐적인 흉부 불편감이 있었으나 이처럼 오래 지속된 적은 없었다. 고혈압과 제2형 당뇨병으로 치료 중이며 위장관 출혈이나 뇌출혈의 과거력은 없다. 내원 당시 혈압은 142/84 mmHg, 맥박은 분당 86회이다. 심전도에서 I, aVL, V4–V6 유도의 ST분절 하강이 관찰되었으며 ST분절 상승은 없다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 약물치료로 가장 적절한 것은?
혈액검사는 다음과 같다.
• WBC: 10,400/mm³ (4,000–10,000)
• Hemoglobin: 13.9 g/dL (13–17)
• Platelet: 253,000/mm³ (150,000–400,000)
• BUN: 20 mg/dL (8–20)
• Creatinine: 1.0 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 1.6 ng/mL (<0.04)
• CK-MB: 8.9 ng/mL (<5.0)
1니트로글리세린 + 딜티아젬
2아스피린 + 에녹사파린
3아스피린 + 클로피도그렐 + 알테플라제
4티카그렐러 + 와파린
5아스피린 + 티카그렐러 + 에녹사파린✓ 정답
해설
ST분절 하강과 심근효소 상승을 동반한 NSTEMI입니다. 초기 약물치료에서는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용한 항혈소판치료에 항응고제를 병용하는 것이 중요하므로 아스피린, 티카그렐러, 에녹사파린의 조합이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 안정 시 발생하여 20분 이상 지속된 전형적인 허혈성 흉통이 있으며 심전도에서 ST분절 하강이 관찰됩니다. 또한 troponin I와 CK-MB가 상승하였으므로 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)에 해당합니다.
NSTEMI의 초기 치료에서는 증상 완화를 위한 항허혈치료와 함께 혈전의 진행을 억제하기 위한 항혈전치료가 중요합니다. 항혈전치료에는 항혈소판제와 항응고제가 포함됩니다.
아스피린을 기본적으로 투여하며 P2Y12 억제제를 추가할 수 있고, 에녹사파린과 같은 항응고제를 병용합니다. 따라서 선택지 중 아스피린, 티카그렐러, 에녹사파린의 조합이 가장 적절합니다.
반면 알테플라제와 같은 혈전용해제는 NSTEMI에서 사용하지 않습니다. 니트로글리세린은 흉통을 완화할 수 있지만 항혈전치료를 대체하지 못하며, 와파린 역시 NSTEMI의 표준적인 급성기 항응고제로 선택하지 않습니다.
정답 근거
NSTEMI에서는 관상동맥 죽상경화반의 파열 또는 미란 이후 혈소판 활성화와 혈전 형성이 발생하여 심근으로 가는 혈류가 감소합니다. 따라서 초기 치료에서는 혈소판 응집과 응고계에 의한 혈전 진행을 동시에 억제하는 것이 중요합니다.
아스피린은 cyclooxygenase-1을 비가역적으로 억제하여 thromboxane A2 생성을 감소시키고, 티카그렐러는 P2Y12 수용체를 억제하여 ADP에 의한 혈소판 활성화와 응집을 감소시킵니다.
에녹사파린은 저분자량 헤파린으로 항트롬빈을 통해 주로 factor Xa의 활성을 억제하여 혈전의 진행을 감소시킵니다. 따라서 항혈소판치료와 항응고치료를 함께 시행하는 것이 NSTEMI 초기 항혈전치료의 핵심입니다.
심인성 쇼크 (Cardiogenic shock) — 심장의 펌프 기능 부전으로 인해 심박출량이 감소하고 전신 조직 관류가 저하되는 상태입니다. 급성 심근경색의 가장 흔한 사망 원인이며, LAD 근위부 폐색 시 발생 위험이 높습니다.
ST분절 상승 심근경색 — 관상동맥이 완전히 막혀 심근의 전층(Transmural) 괴사가 발생하는 심근경색입니다. 심전도에서 ST분절의 상승이 특징적이며, 즉각적인 재관류 요법(PCI 또는 혈전용해술)이 필요합니다.
좌전하행동맥 (Left Anterior Descending artery, LAD) — 좌주간지(Left main)에서 이어져 좌심실 전벽, 심실중격 전방 2/3, 심첨부에 혈액을 공급하는 중요한 혈관입니다. 이 혈관의 근위부 폐색은 광범위 심근경색과 심인성 쇼크를 초래할 수 있습니다.
경피적 관상동맥 중재술 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) — 카테터를 이용하여 좁아지거나 막힌 관상동맥을 풍선으로 확장하고 스텐트를 삽입하여 혈류를 재개통하는 시술입니다. 심인성 쇼크가 동반된 STEMI에서 가장 우선적으로 시행해야 하는 재관류 요법입니다.
대동맥 내 풍선 펌프 (Intra-aortic balloon pump, IABP) — 대동맥에 풍선을 삽입하여 심장이 확장기일 때는 풍선을 부풀려 관상동맥 관류압을 높이고, 수축기일 때는 풍선을 수축시켜 좌심실의 후부하를 감소시키는 기계적 순환 보조 장치입니다. 약물에 반응하지 않는 심인성 쇼크에서 사용됩니다.