64세 남자가 90분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상으로 시작되어 왼쪽 팔까지 뻗쳤으며 식은땀과 구역이 동반되었다. 고혈압과 이상지질혈증으로 약물을 복용 중이며 이전에 심근경색을 앓은 적은 없다. 응급실 도착 직후 아스피린을 투여받았으며 이후 응급 관상동맥 중재술을 시행받았다. 내원 당시 혈압은 142/86 mmHg, 맥박은 분당 88회, 호흡수는 분당 20회이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?
혈액검사
• 내원 시 Troponin I: 0.12 ng/mL (<0.04)
• 6시간 후 Troponin I: 12.8 ng/mL (<0.04)
• CK-MB: 24 ng/mL (<5.0)
심전도
• 내원 시: II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승
• 관상동맥 중재술 후: II, III, aVF 유도의 ST분절 정상화
• 관상동맥 중재술 후: II, III, aVF 유도에서 T파 역전
1급성 심막염
2불안정협심증
3급성 심근경색✓ 정답
4변이형협심증
5급성 폐색전증
해설
전형적인 허혈성 흉통과 초기 ST분절 상승, 이후 뚜렷한 troponin 상승은 급성 심근경색에 합당합니다. 재관류술 후 ST분절이 정상화된 것은 심근경색이 아니었다는 의미가 아니라 성공적인 재관류에 따른 심전도 변화로 해석해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 90분 이상 지속되는 전형적인 허혈성 흉통이 있으며 내원 당시 II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승이 관찰되었습니다. 이는 하벽의 급성 ST분절상승 심근경색에 합당한 소견입니다.
초기 Troponin I는 0.12 ng/mL로 상승 정도가 크지 않았지만 6시간 후 12.8 ng/mL까지 현저하게 상승하였습니다. 심근경색 발생 초기에는 troponin이 정상 또는 경미하게 상승한 상태일 수 있으므로 초기 수치만으로 심근경색을 배제해서는 안 됩니다.
관상동맥 중재술 후에는 ST분절이 정상화되고 T파 역전이 나타났습니다. 이러한 변화는 성공적인 재관류 이후 나타날 수 있는 심전도 변화입니다. 재관류로 ST분절 상승이 소실되었다고 하더라도 이미 발생한 심근괴사가 없어지는 것은 아니므로 최종 진단은 급성 심근경색입니다.
따라서 임상 증상, 연속적인 심근효소 상승 및 시간에 따른 심전도 변화를 종합하면 급성 심근경색이 가장 적절한 진단입니다.
정답 근거
급성 심근경색에서는 급성 관상동맥 폐색으로 심근허혈과 심근세포 괴사가 발생하며, 이에 따라 troponin이 혈중으로 방출됩니다. Troponin은 증상 발생 직후에는 충분히 상승하지 않을 수 있으므로 연속 측정을 통한 상승 또는 하강 양상을 확인하는 것이 중요합니다.
이 환자에서는 초기 II, III, aVF의 ST분절 상승이 관찰되어 하벽 STEMI를 시사하며, 이후 Troponin I가 뚜렷하게 상승하여 심근괴사가 확인됩니다.
PCI로 혈류가 회복되면 상승했던 ST분절이 정상화될 수 있으며 이후 T파 역전이 나타날 수 있습니다. 따라서 재관류 후 심전도가 정상화되더라도 초기 심전도와 심근효소 상승을 종합하여 급성 심근경색으로 진단합니다.
ST분절 상승 심근경색 — 심전도에서 ST분절이 지속적으로 상승하고 심장 표지자가 상승하는 심근경색의 한 유형으로, 관상동맥의 완전 폐색으로 인해 발생합니다. 신속한 재관류 요법이 필수적입니다.
이중 항혈소판 요법 — 아스피린과 P2Y12 수용체 차단제(클로피도그렐, 티카그렐러 등)를 함께 사용하는 요법입니다. 급성 관상동맥 증후군 환자 및 스텐트 삽입 후 혈전 생성을 예방하는 데 표준 치료로 사용됩니다.
경피적 관상동맥 중재술 — 피부를 통해 관상동맥의 좁아지거나 막힌 부위를 풍선 확장술이나 스텐트 삽입으로 넓히는 시술입니다. STEMI의 가장 효과적인 재관류 요법입니다.
트로포닌 I(Troponin I) — 심근 수축 단백질의 일부로, 심근 세포가 손상될 때 혈중으로 유출됩니다. 심근경색 진단에 매우 특이도가 높은 심장 표지자입니다.
로딩 용량(Loading dose) — 약물의 혈중 치료 농도를 신속하게 달성하기 위해 처음에 투여하는 고용량입니다. 항혈소판제의 경우 응급 PCI 전에 신속한 효과 발현을 위해 필수적으로 사용됩니다.