62세 남자가 50분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상으로 왼쪽 어깨까지 뻗치며 식은땀이 동반되었다. 고혈압과 이상지질혈증으로 치료 중이며 25갑년의 흡연력이 있다. 혈압은 138/84 mmHg, 맥박은 분당 86회, 호흡수는 분당 18회, 산소포화도는 97%이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 환자가 내원한 병원에서는 관상동맥 중재술을 시행할 수 없으며, 중재술이 가능한 병원으로 이송하여 치료를 시작하기까지 약 3시간이 소요될 것으로 예상된다. 과거 뇌졸중이나 출혈성 질환의 병력은 없으며 최근 수술을 받은 적도 없다. 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 14.6 g/dL (13–17)
• Platelet: 236,000/mm³ (150,000–400,000)
• Creatinine: 0.9 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 0.38 ng/mL (<0.04)
심전도
• II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승
• I, aVL 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 정상 동율동
1혈전용해술✓ 정답
23시간 후 일차 관상동맥 중재술
3운동부하검사 후 관상동맥 중재술
4항혈소판치료 후 경과 관찰
5관상동맥 CT 혈관조영술 후 재관류 결정
해설
증상 발생 12시간 이내의 STEMI 환자로 즉각적인 재관류 치료가 필요합니다. 일차 관상동맥 중재술을 적절한 시간 내 시행할 수 없고 혈전용해술의 금기사항도 없으므로 즉시 혈전용해술을 시행하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 허혈성 흉통과 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승 및 I, aVL 유도의 상호성 ST분절 하강을 보이므로 급성 하벽 STEMI입니다. 증상 발생 후 50분밖에 지나지 않았으므로 신속한 재관류를 통해 허혈 심근을 구제하는 것이 치료의 핵심입니다.
STEMI에서는 가능한 경우 일차 관상동맥 중재술이 선호됩니다. 그러나 중재술이 불가능한 병원에서 PCI 가능 병원으로 이송함으로써 재관류가 크게 지연될 것으로 예상된다면 혈전용해술을 고려해야 합니다.
이 환자는 PCI를 통한 치료 시작까지 약 3시간이 예상되며, 증상 발생 12시간 이내이고 혈전용해술의 명확한 금기사항도 없습니다. 따라서 PCI를 기다리면서 재관류를 지연시키기보다 즉시 혈전용해술을 시행하는 것이 적절합니다.
혈전용해술 후에도 환자를 PCI 시행이 가능한 병원으로 이송하며, 재관류 실패가 의심되는 경우에는 구조 관상동맥 중재술을 고려합니다.
정답 근거
STEMI은 관상동맥의 급성 혈전성 폐색으로 인해 지속적인 심근허혈과 심근괴사가 발생하는 질환입니다. 따라서 치료에서 가장 중요한 것은 가능한 한 빠르게 폐색된 관상동맥의 혈류를 회복시키는 것입니다.
일차 관상동맥 중재술은 STEMI의 중요한 재관류 방법이지만, 적절한 시간 내 시행할 수 없는 경우에는 혈전용해술이 대안이 됩니다. 특히 증상 발생 초기일수록 심근이 비가역적으로 손상되기 전에 재관류함으로써 얻는 이득이 큽니다.
혈전용해제는 fibrin을 포함하는 혈전을 용해하여 폐색된 관상동맥의 혈류 회복을 유도합니다. 혈전용해술 후 ST분절이 충분히 감소하지 않거나 흉통이 지속되는 등 재관류 실패가 의심되면 구조 관상동맥 중재술이 필요합니다.