65세 남성이 3일 전부터 계단을 오를 때 발생하는 가슴 답답함으로 내원하였다. 증상은 휴식 시 호전되며, 오늘 아침에는 앉아 있을 때도 비슷한 증상이 15분간 지속되었다. 2년 전부터 당뇨병으로 약물 복용 중이다. 혈압 138/85 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

최근 발생한 흉통이 휴식 시에도 나타나고, 심전도에서 ST분절 하강이 있으며, 심장표지자(트로포닌 I, CK-MB)가 모두 상승되어 있어 급성 비ST분절 상승 심근경색으로 진단할 수 있다. 불안정형 협심증은 심장표지자 상승이 없으며, 안정형 협심증은 운동 시에만 증상이 발생한다. ST분절 상승 심근경색은 ST분절 상승이 있어야 한다.

핵심 해설 이 환자는 운동 시 발생하고 휴식 시 호전되던 흉통이 최근 휴식 시에도 15분간 지속되는 양상으로 변화했으며, 심전도에서 ST분절 하강, 혈액 검사에서 트로포닌 I(Troponin I) 상승 소견을 보입니다. 이는 심근 허혈에서 더 나아가 심근 괴사가 발생했음을 의미합니다. ST분절 상승 없이 심근 괴사가 진행되었으므로, 가장 적절한 진단은 급성 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)입니다. 핵심! 급성 관상동맥 증후군(ACS)의 감별은 크게 3가지 축으로 이루어집니다. ① 증상 양상, ② 심전도 소견(ST분절 상승 여부), ③ 심장 표지자(특히 트로포닌) 상승 여부입니다. 이 환자는 ST분절이 상승하지 않았지만 트로포닌이 상승하여 심근경색으로 진단할 수 있습니다. 고감도 트로포닌(High-sensitivity troponin) 검사가 보편화되면서 NSTEMI의 진단율은 더욱 높아졌습니다. 감별 포인트! ③번 불안정형 협심증(Unstable angina)은 휴식 시에도 흉통이 발생할 수 있고 심전도 변화가 동반될 수 있다는 점에서 NSTEMI와 유사하지만, 가장 결정적인 차이는 트로포닌 등 심장 표지자의 상승이 없다는 점입니다. 심장 표지자 상승이 곧 심근 괴사(경색)의 증거입니다. ⑤번 안정형 협심증(Stable angina)은 운동 시에만 증상이 나타나고 휴식이나 니트로글리세린으로 수 분 내 증상이 완화됩니다.
핵심 알고리즘 급성 흉통 환자의 진단 흐름도 (ACS 감별): 1. 병력 청취 및 신체 검진: 흉통 양상, 지속 시간, 유발 요인, 이완 요인 파악 2. 10분 이내 12유도 심전도(ECG) 촬영: ST분절 상승 여부 확인 - 상승 있음: 급성 ST분절 상승 심근경색(STEMI) → 즉시 관상동맥 중재술(PCI) 고려 - 상승 없음: NSTEMI 또는 불안정형 협심증 가능성 → 심장 표지자 검사 진행 3. 혈액 검사: 트로포닌(Troponin) 수치 확인 - 트로포닌 상승: NSTEMI 진단 → 위험도에 따른 조기 침습적 전략(Early invasive strategy) vs 보존적 전략 - 트로포닌 정상: 불안정형 협심증 → 입원 후 관찰 및 추가 검사
감별 진단 table

진단명	증상 양상	심전도 소견	트로포닌
안정형 협심증	운동 시, 휴식/니트로글리세린에 호전	ST분절 하강 (발작 시에만)	정상
불안정형 협심증	휴식 시에도 발생, 빈도/강도 증가	ST분절 하강, T파 역위 등	정상
NSTEMI	휴식 시 흉통, 지속적일 수 있음	ST분절 하강, T파 역위 등	상승
STEMI	심한 흉통, 지속적	ST분절 상승	상승
변이형 협심증	주로 야간/새벽 휴식 시 흉통	발작 시 일시적 ST분절 상승	정상

KMLE 족보 암기법 ACS 감별 3요소를 "3S"로 외우세요: Symptom (증상), ST-segment (심전도), Serum marker (심장 표지자). "ST절이 '아래'로 'I'가 올라가면 NSTEMI"라고 기억하세요. (ST분절 하강 + Troponin I 상승 → NSTEMI).

임상 사례 분석 (Case Study) 65세 남성이 3일 전부터 시작된 운동성 흉통으로 내원했습니다. 초기에는 안정형 협심증 패턴이었으나, 오늘 아침 휴식 시에도 15분간 흉통이 지속된 점, 당뇨병 과거력, 심전도상 V4~V6 ST분절 1mm 하강, 그리고 트로포닌 I 상승(1.8 ng/mL) 소견을 종합하면 NSTEMI 진단이 가장 합당합니다. 당뇨병 환자는 무증상 심근 허혈이나 비전형적 흉통으로 발현할 수 있으므로 더욱 주의해야 합니다. NSTEMI 진단 후에는 위험도를 계층화(GRACE score 등)하여 치료 방침을 결정합니다. 고위험군(지속적 흉통, 심부전, 혈역학적 불안정성, 심실성 부정맥 등)이라면 24시간 이내 조기 침습적 전략(Early invasive strategy)으로 관상동맥 조영술을 시행합니다. 저위험군이라면 약물 치료 후 비침습적 부하 검사를 고려할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "국시 문제에서 가장 헷갈려하는 부분이 '불안정형 협심증 vs NSTEMI'입니다. 둘 다 ST분절 상승이 없고 임상 양상이 비슷하지만, 트로포닌이 올랐는지로 구분합니다. 트로포닌은 심근 괴사의 가장 예민하고 특이적인 표지자예요. '심근이 조금이라도 죽었으면(=트로포닌 상승) 경색(MI)이다!'라고 단단히 외워두세요. 또한, 문제에 '당뇨병' 과거력이 나오면 괜히 더 무서운 병으로 생각하지 말고, 진단의 단서 중 하나로만 활용하세요."