핵심 해설
이 환자는 심전도에서
II, III, aVF 유도의 ST분절 상승과 함께
V4R 유도의 ST분절 상승, 그리고 저혈압 소견을 보여
하벽 심근경색(Inferior wall MI)에 동반된 우심실 경색(Right ventricular infarction)이 강력히 의심됩니다. 혈역학적 불안정성을 동반한 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자에서 가장 중요한 초기 치료는
응급 관상동맥 조영술 및 중재술(Primary PCI)을 통한 신속한 재관류입니다.
Pathognomonic! V4R 유도의 ST분절 상승은 우심실 경색을 시사하는 매우 특징적인 소견입니다. 우심실 경색이 의심될 때는 반드시 오른쪽 흉부 유도(Right precordial leads, 특히 V4R) 심전도를 확인해야 합니다.
핵심! 우심실 경색이 동반된 하벽 심근경색 환자는 좌심실 전부하(Preload) 부족으로 인해 저혈압이 발생하기 쉽습니다. 따라서 초기 소생술로
대량 수액 주입(Fluid resuscitation)이 필요할 수 있지만,
궁극적인 문제 해결을 위해 가장 먼저 시행해야 할 결정적 치료는 기계적 재관류인 응급 PCI입니다. 이는 단순히 혈압을 올리는 것을 넘어, 경색의 원인 혈관을 뚫어 심근 손상을 최소화하는 근본적인 치료이기 때문입니다.
감별 포인트!
②번
대량 수액 주입 후 혈압상승제 투여는 우심실 경색에서 저혈압에 대한 중요한 보조적 치료입니다. 하지만 이는 PCI를 준비하고 시행하는 동안 병행하는 치료이며, “가장 먼저 시행해야 할 치료(재관류 요법)” 자체는 아닙니다.
④번
응급 관상동맥 우회로 이식술(Emergency CABG)은 다혈관 질환이나 PCI가 불가능한 복잡한 병변에서 주로 고려됩니다. 일차적인 선택은 PCI입니다.
⑤번
혈전용해제(Fibrinolytics)는 PCI를 즉시(120분 이내) 시행할 수 없는 경우에 선택하는 차선책입니다. 이 환자는 쇼크 상태이므로 PCI가 가능하다면 혈전용해제보다 우선입니다.
| 구분 | 응급 PCI | 혈전용해 요법 |
|---|
| 적응증 | PCI 가능 병원, 심인성 쇼크, 금기 사항 있는 경우 | PCI 가능 병원까지 이송 시간 120분 초과 시, 금기 사항 없을 때 |
| 재관류 성공률 | 95% 이상 | 50~60% |
| 출혈 위험 | 낮음 (주로 천자 부위) | 높음 (두개내 출혈 등) |
핵심 알고리즘
혈역학적 불안정성(저혈압, 쇼크)을 동반한 STEMI → 즉시
응급 관상동맥 조영술 및 PCI를 위한 활성화. 보조적으로 우심실 경색에 의한 저혈압에 대해 수액 공급을 시행하며 PCI를 준비합니다.
감별 진단 table
| 질환 | 심전도 소견 | 혈역학적 특징 | 핵심 치료 |
|---|
| 하벽 MI + 우심실 경색 | II, III, aVF ST 상승 + V4R ST 상승 | 저혈압, 경정맥 확장, 폐 청진 깨끗함 | 응급 PCI + 적극적 수액 요법 |
| 전벽 MI | V1-V4 ST 상승 | 좌심실 부전(폐부종), 빈맥 | 응급 PCI, 이뇨제/혈관확장제(조심) |
| 심낭염(Pericarditis) | 광범위한 오목형 ST 상승, PR 분절 하강 | 보통 정상 | NSAIDs, 콜히친(Colchicine) |
약물 포인트
니트로글리세린(Nitroglycerin): 우심실 경색이 의심되는 하벽 심근경색 환자에서는 전부하를 감소시켜 심박출량을 극도로 떨어뜨릴 수 있으므로
절대 금기입니다. 이는 시험에 매우 자주 출제되는 함정입니다.
KMLE 족보 암기법
"하벽에 저혈압, 오른쪽(V4R)을 봐라! 니트로(Nitro) 주면 큰일 난다!"
하벽 심근경색(Inferior MI) 환자에게 저혈압이 있으면 반드시 우심실 경색(RV infarction)을 의심하고, 오른쪽 흉부 유도 심전도를 찍어야 합니다. 이때 니트로글리세린은 금기입니다.
최신 가이드라인 변화
현행 진료 지침은 혈역학적으로 불안정한 STEMI 환자, 특히 심인성 쇼크가 동반된 경우 시간 지연과 관계없이 응급 PCI를 최우선으로 권고합니다. 혈전용해제는 이제 정말 제한적인 상황에서만 사용됩니다.