70세 남자가 갑자기 발생한 심한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 확인되어 급성 하벽 심근경색으로 재관류 치료를 시행하였다. 치료 후 가슴 통증은 감소하였으나 혈압이 78/50 mmHg로 떨어지고 소변량이 감소하였다. 맥박은 분당 104회이며 목정맥은 확장되어 있다. 폐 청진에서 수포음은 들리지 않는다. 우심실 경색을 의심하여 생리식염수를 충분히 투여하였으나 혈압은 80/52 mmHg로 유지되고 말초 피부는 차갑다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 추가로 투여할 약물은?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.8 g/dL (13–17)
• Creatinine: 1.3 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 12.4 ng/mL (<0.04)
심전도
• II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승
• V4R 유도에서 ST분절 상승
• 정상 동율동
1푸로세미드
2니트로글리세린
3도부타민✓ 정답
4모르핀
5딜티아젬
해설
하벽 STEMI에 동반된 우심실 경색으로, 충분한 수액을 투여했음에도 저혈압과 저관류가 지속되고 있습니다. 우심실 수축력을 증가시켜 심박출량을 개선하기 위해 도부타민을 투여합니다.
우심실 경색의 특징은 다음과 같습니다.
구분
내용
동반
하벽 심근경색(inferoposterior MI)의 약 1/3에서 동반
주요 소견
우심실부전, 경정맥 확장(JVD), Kussmaul sign, 간비대
심전도
우측 흉부유도, 특히 V4R에서 ST elevation
의심 상황
II, III, aVF ST elevation을 보이는 하벽 심근경색
치료
수액 투여(volume expansion) → 적절한 RV preload 유지필요 시 dopamine, dobutamine → 심박출량 개선고도 AV block 동반 시 temporary AV sequential pacing
핵심 해설
이 환자는 하벽 STEMI 이후 저혈압, 목정맥 확장, 깨끗한 폐음이 나타났으며 V4R에서 ST분절 상승이 확인되었습니다. 이는 우심실 경색의 전형적인 소견입니다.
우심실 경색에서는 우심실 수축 기능이 감소하면서 폐순환을 거쳐 좌심실로 전달되는 혈액량이 감소합니다. 이로 인해 좌심실 전부하와 심박출량이 감소하여 저혈압 및 전신 저관류가 발생할 수 있습니다.
초기 치료는 생리식염수를 이용한 용적 확장으로 우심실 전부하를 유지하는 것입니다. 그러나 이 환자는 충분한 수액을 투여했음에도 혈압이 80/52 mmHg로 낮고 소변량 감소와 차가운 말초 피부 등 저관류 소견이 지속되고 있습니다.
따라서 추가적인 수액만 반복하기보다는 우심실 수축력을 증가시키는 약물이 필요합니다. 이 경우 도부타민을 투여하여 우심실 수축 기능과 심박출량을 증가시키는 것이 적절합니다.
정답 근거
우심실 경색의 혈역학적 치료에서 핵심은 적절한 우심실 전부하를 유지하고 필요한 경우 우심실 수축력을 증가시키는 것입니다.
우선 정맥 생리식염수를 투여하여 전부하를 확보합니다. 충분한 수액 투여 후에도 저혈압과 저관류가 지속된다면 우심실 자체의 수축 기능 저하가 심박출량을 제한하고 있는 것으로 판단할 수 있습니다.
도부타민은 주로 β1 아드레날린 수용체를 자극하여 심근 수축력을 증가시키는 약물입니다. 이를 통해 우심실 박출을 증가시키고 좌심실로 전달되는 혈액량과 전체 심박출량을 개선할 수 있습니다.
따라서 우심실 경색에서 수액을 통한 용적 확장에도 혈역학적 불안정이 지속되는 경우 도부타민을 고려합니다.
ST분절 상승 심근경색 — 관상동맥이 완전히 막혀 심장 근육이 전층에 걸쳐 괴사하는 질환으로, 심전도에서 ST분절 상승이 나타난다.
트로포닌 — 심근세포의 수축을 조절하는 단백질로, 심근 손상 시 혈중으로 유출되어 심근경색 진단의 가장 특이적인 표지자이다.
좌전하행동맥 — 좌측 관상동맥의 주요 분지로, 심실중격과 좌심실 전벽에 혈액을 공급한다. V1~V4 유도의 ST분절 상승은 이 혈관의 폐색을 의미한다.
재관류 요법 — 막힌 관상동맥을 다시 뚫어주는 치료로, 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이나 혈전용해제 투여가 이에 속한다.
경피적 관상동맥 중재술 — 풍선 확장술과 스텐트 삽입술을 통해 좁아지거나 막힌 관상동맥을 넓혀주는 시술로, STEMI에서 가장 우선되는 재관류 요법이다.