58세 남자가 40분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상이며 왼… | 마이메르시 MyMerci
이 문제가 수록된 문제집[90·91회] 메르시 KMLE 의사국가고시 대비 문제은행문제집 보기
급성 관상동맥증후군
문제
58세 남자가 40분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상이며 왼쪽 팔까지 뻗친다. 최근 1주일 동안 출근길에 비슷한 증상이 두 차례 있었으나 휴식 후 호전되었다. 오늘은 사무실에서 앉아 있던 중 증상이 발생하였으며 휴식을 취해도 호전되지 않았다. 고혈압과 이상지질혈증으로 치료 중이며 30갑년의 흡연력이 있다. 내원 당시 혈압은 146/88 mmHg, 맥박은 분당 92회이다. 심전도에서 V4–V6 유도의 ST분절 하강과 T파 역전이 관찰되었다. 흉부 X선에서 특이 소견은 없다. 이 환자에게 우선적으로 시행할 약물치료로 가장 적절한 것은?
혈액검사는 다음과 같다.
• WBC: 9,600/mm³ (4,000–10,000)
• Hemoglobin: 14.6 g/dL (13–17)
• Platelet: 247,000/mm³ (150,000–400,000)
• BUN: 17 mg/dL (8–20)
• Creatinine: 0.9 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 1.8 ng/mL (
1아스피린 + 클로피도그렐 + 헤파린✓ 정답
2아스피린 + 혈전용해제
3와파린 + 니트로글리세린
4딜티아젬 + 푸로세미드
5디곡신 + 헤파린
해설
휴식 중 지속되는 흉통, ST분절 하강과 T파 역전, 심근효소 상승을 보이므로 NSTEMI에 해당합니다. 초기에는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용한 항혈소판치료 및 헤파린을 이용한 항응고치료가 필요합니다.
구분
약물/중재
주요 내용
항혈소판제
Aspirin
즉시 162–325 mg 경구 투여, 이후 81–100 mg/일 유지
P2Y12 억제제
Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel 중 선택하여 Aspirin과 병용
항응고제
UFH
aPTT 모니터링 하에 정맥 투여
Enoxaparin
저분자량 헤파린, 신기능에 따라 용량 조절
항허혈 치료
Nitrate
흉통 완화 목적, 혈압 저하 시 주의
심근 산소요구량 감소
β-blocker
금기가 없다면 초기 24시간 이내 경구 투여
지질강하
고강도 Statin
가능한 조기에 Atorvastatin 80 mg 또는 Rosuvastatin 40 mg 투여
핵심 해설
이 환자는 이전에는 운동 시 발생하고 휴식으로 호전되는 흉통이 있었으나, 현재는 휴식 중 발생한 흉통이 지속되고 있습니다. 심전도에서는 ST분절 하강과 T파 역전이 관찰되며 troponin I와 CK-MB도 상승하였습니다. 따라서 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)에 해당합니다.
NSTE-ACS의 초기 치료에서는 항허혈치료와 함께 항혈전치료가 중요합니다. 항혈전치료는 항혈소판치료와 항응고치료를 함께 시행하는 것이 핵심입니다.
항혈소판치료로 아스피린을 우선 투여하며 P2Y12 억제제를 추가할 수 있습니다. 또한 헤파린 등의 항응고제를 사용하여 혈전의 진행을 억제합니다. 따라서 제시된 선택지 중 아스피린, 클로피도그렐 및 헤파린의 병용이 가장 적절한 초기 약물치료입니다.
NSTEMI에서는 STEMI와 달리 혈전용해제를 투여하지 않으며, 이후 위험도 평가에 따라 관상동맥조영술 및 재관류술을 고려합니다.
정답 근거
NSTEMI은 주로 관상동맥 죽상경화반의 파열 또는 미란 이후 혈소판 활성화와 혈전 형성이 발생하여 관상동맥 혈류가 감소하면서 발생합니다.
아스피린은 cyclooxygenase-1을 비가역적으로 억제하여 thromboxane A2 생성을 감소시키고 혈소판 응집을 억제합니다. 클로피도그렐은 혈소판의 P2Y12 수용체를 억제하여 ADP 매개 혈소판 활성화와 응집을 감소시킵니다.
헤파린은 응고인자의 작용을 억제하여 새로운 혈전 형성과 기존 혈전의 진행을 감소시킵니다. 따라서 NSTEMI 초기에는 항혈소판치료와 항응고치료를 병행하는 것이 중요합니다.
핵심 개념
비ST분절 상승 심근경색 — 심전도에서 ST분절의 상승 없이 심근 괴사 표지자(트로포닌)의 상승을 보이는 심근경색. 불안정 협심증과 함께 비ST분절 상승 급성 관상동맥 증후군(NSTE-ACS)의 한 범주에 속한다.
조기 침습적 전략 (Early Invasive Strategy) — 고위험 NSTEMI 환자에게 약물 치료(항혈소판제, 항응고제)를 신속히 시작하고 24시간 이내에 관상동맥조영술을 시행하여 필요시 재관류 치료(스텐트 삽입 등)를 하는 적극적인 치료 방침.
고감도 트로포닌 I (High-sensitivity Troponin I) — 심근 손상 시 혈중으로 유출되는 단백질. 기존 트로포닌 검사보다 훨씬 낮은 농도까지 측정 가능하여 심근경색을 조기에 더 정확하게 진단할 수 있다.
이중 항혈소판 요법 (DAPT, Dual Antiplatelet Therapy) — 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐 등) 두 가지 항혈소판제를 함께 사용하는 치료법. 급성 관상동맥 증후군 환자나 스텐트 삽입 후 스텐트 혈전증 예방을 위해 필수적이다.
저분자량 헤파린 (LMWH, Low Molecular Weight Heparin) — 항응고제의 일종. 주로 에녹사파린(Enoxaparin)이 사용되며, NSTEMI 환자에게 조기 침습적 전략과 함께 또는 약물 치료 시 사용된다. 신장으로 배설되므로 신기능 저하 환자는 용량 조절이 필요하다.