62세 남자가 2시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙을 짓누르는 양상이며 왼쪽 어깨까지 뻗친다. 집에서 쉬었으나 증상이 호전되지 않았고 식은땀이 동반되었다. 고혈압과 이상지질혈증으로 약물을 복용 중이며 25갑년의 흡연력이 있다. 내원 직후 니트로글리세린을 투여하였으나 흉통은 완전히 사라지지 않았다. 혈압은 132/78 mmHg, 맥박은 분당 84회, 호흡수는 분당 18회, 체온은 36.7℃이다. 심음과 호흡음에서 특이 소견은 없다. 혈액검사 결과 및 심전도는다음과 같다. 이 환자에게 우선적으로 투여할 약물로 가장 적절한 것은?

지속되는 허혈성 흉통과 심근효소 상승 및 ST분절 상승이 없는 허혈성 심전도 변화는 NSTEMI에 해당합니다. NSTEMI에서는 항혈소판치료와 함께 항응고치료가 필요하므로 선택지 중 저분자량 헤파린인 에녹사파린이 가장 적절합니다.

핵심 해설 이 환자는 2시간 이상 지속되는 전형적인 허혈성 흉통이 있으며 니트로글리세린 투여 후에도 증상이 완전히 호전되지 않았습니다. 또한 troponin I가 상승하였고 심전도에서 지속적인 ST분절 상승이 나타나지 않는다면 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)에 해당합니다. NSTEMI의 초기 치료에서는 항허혈치료와 함께 항혈전치료를 시행해야 합니다. 항혈전치료는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용한 항혈소판치료와 헤파린 계열 약물을 이용한 항응고치료로 구성됩니다. 에녹사파린은 저분자량 헤파린으로 NSTEMI에서 사용할 수 있는 항응고제입니다. 따라서 제시된 약물 중 에녹사파린을 투여하는 것이 가장 적절합니다. 반면 NSTEMI에서는 STEMI와 달리 알테플라제와 같은 혈전용해제를 사용하지 않습니다. 환자가 안정화된 이후에는 위험도를 평가하여 조기 관상동맥조영술 및 필요한 경우 재관류술을 고려합니다. 정답 근거 NSTEMI에서는 죽상경화반의 파열 또는 미란 이후 혈소판 활성화와 혈전 형성이 발생하면서 관상동맥 혈류가 감소합니다. 따라서 혈소판 활성화뿐만 아니라 응고계에 의한 혈전의 진행도 억제해야 합니다. 에녹사파린은 저분자량 헤파린으로 항트롬빈의 작용을 증가시켜 주로 factor Xa를 억제합니다. 이를 통해 추가적인 thrombin 생성과 혈전 진행을 감소시킵니다. NSTEMI에서는 아스피린 및 P2Y12 억제제와 같은 항혈소판제에 항응고제를 병용하는 것이 중요합니다. 반면 혈전용해치료는 NSTEMI에서 임상적 이득이 없으므로 시행하지 않습니다.