71세 여자가 2시간 전부터 반복되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 처음에는 장을 보던 중 가슴이 조이는 듯한 통증이 발생하였고 휴식 후 잠시 호전되었으나, 이후 집에서 쉬던 중에도 같은 증상이 다시 발생하였다. 통증은 왼쪽 팔로 뻗치는 양상이며 식은땀이 동반되었다. 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용하고 있으며 7년 전 협심증을 진단받은 병력이 있다. 내원 당시 혈압은 136/80 mmHg, 맥박은 분당 82회, 호흡수는 분당 18회이다. 심음과 호흡음에서 특이 소견은 없다. 니트로글리세린을 투여하였으나 흉통이 다시 발생하였다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 12.8 g/dL (12–16)
• Platelet: 231,000/mm³ (150,000–400,000)
• BUN: 19 mg/dL (8–20)
• Creatinine: 0.9 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 0.86 ng/mL (<0.04)
심전도
• V4–V6 유도에서 ST분절 하강
• I, aVL 유도에서 T파 역전
• 지속적인 ST분절 상승 없음
1도부타민
2알테플라제
3에녹사파린✓ 정답
4아미오다론
5암로디핀
해설
휴식 중 반복되는 흉통과 ST분절 하강, T파 역전 및 troponin 상승을 보이므로 NSTEMI입니다. NSTEMI에서는 항혈소판치료와 함께 항응고치료가 필요하며, 제시된 약물 중 저분자량 헤파린인 에녹사파린이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 이전의 안정적인 협심증과 달리 휴식 중에도 반복되는 흉통을 보이고 있습니다. 심전도에서는 V4–V6의 ST분절 하강과 I, aVL의 T파 역전이 관찰되며, 혈액검사에서 troponin I가 상승되어 있습니다. 따라서 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)입니다.
NSTEMI의 급성기 치료에서는 항허혈치료와 함께 항혈전치료를 시행합니다. 항혈전치료에는 아스피린과 P2Y12 억제제를 이용한 항혈소판치료와 헤파린 계열 약물을 이용한 항응고치료가 포함됩니다.
에녹사파린은 저분자량 헤파린으로 NSTEMI에서 사용할 수 있는 항응고제입니다. 따라서 제시된 선택지 중 에녹사파린이 가장 적절합니다.
반면 NSTEMI에서는 지속적인 ST분절 상승이 없으므로 알테플라제와 같은 혈전용해제를 사용하지 않습니다. 이후 반복되는 허혈 증상이나 기타 고위험 소견을 종합하여 관상동맥조영술을 포함한 침습적 치료 전략을 결정합니다.
정답 근거
NSTEMI은 죽상경화반의 파열 또는 미란에 의해 혈소판이 활성화되고 혈전이 형성되면서 관상동맥 혈류가 감소하여 발생합니다. 따라서 혈소판 활성뿐만 아니라 응고계 활성도 함께 억제하는 것이 중요합니다.
에녹사파린은 저분자량 헤파린으로 항트롬빈의 작용을 증가시켜 주로 factor Xa를 억제합니다. 이에 따라 thrombin 생성과 혈전의 진행이 감소합니다.
NSTEMI에서는 항혈소판제와 항응고제를 이용한 항혈전치료가 기본이며, STEMI와 달리 혈전용해치료는 시행하지 않습니다.