59세 남자가 6개월 전 운동 시 발생하는 흉통으로 관상동맥조영술을 시행받았으며, 우관상동맥의 심한 협착이 확인되어 약물방출스텐트를 이용한 관상동맥 중재술을 받았다. 이후 흉통은 재발하지 않았으며 현재 일상생활에 제한은 없다. 고혈압과 이상지질혈증으로 치료 중이며 출혈성 질환의 과거력은 없다. 현재 아스피린, 아토르바스타틴, 비소프롤롤을 복용하고 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 스텐트 내 혈전 형성을 예방하기 위해 추가해야 할 약물로 가장 적절한 것은?
혈액검사
• Hemoglobin: 14.1 g/dL (13–17)
• Platelet: 238,000/mm³ (150,000–400,000)
• BUN: 17 mg/dL (8–20)
• Creatinine: 0.9 mg/dL (0.6–1.2)
• LDL-cholesterol: 65 mg/dL (<100)
1에녹사파린
2클로피도그렐✓ 정답
3와파린
4딜티아젬
5이소소르비드 질산염
해설
관상동맥 스텐트 삽입 후에는 스텐트 혈전증을 예방하기 위해 아스피린에 P2Y12 억제제를 추가한 이중항혈소판치료가 필요합니다. 현재 아스피린을 복용하고 있으므로 클로피도그렐을 추가하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 관상동맥 협착으로 약물방출스텐트를 이용한 관상동맥 중재술을 시행받았습니다. 스텐트 삽입 후에는 스텐트 표면에서 혈소판이 활성화되어 혈전이 형성될 수 있으므로 적절한 항혈소판치료가 중요합니다.
관상동맥 중재술 후에는 일반적으로 아스피린과 P2Y12 억제제를 병용하는 이중항혈소판치료(DAPT)를 시행합니다. 이 환자는 이미 아스피린을 복용하고 있으므로 P2Y12 억제제인 클로피도그렐을 추가하는 것이 적절합니다.
에녹사파린이나 와파린과 같은 항응고제는 별도의 항응고 적응증이 없는 환자에서 스텐트 혈전증 예방을 위한 DAPT를 대체하지 않습니다. 따라서 정답은 클로피도그렐입니다.
정답 근거
관상동맥 스텐트를 삽입하면 혈관 내피가 회복되기 전까지 스텐트 표면에서 혈소판의 부착과 활성화가 발생할 수 있으며, 이로 인해 스텐트 혈전증이 발생할 위험이 있습니다.
아스피린은 cyclooxygenase-1을 비가역적으로 억제하여 thromboxane A2 생성을 감소시키고, 클로피도그렐은 혈소판의 P2Y12 수용체를 비가역적으로 억제하여 ADP 매개 혈소판 활성화와 응집을 감소시킵니다.
따라서 두 가지 서로 다른 경로를 동시에 억제하는 이중항혈소판치료를 통해 스텐트 혈전증과 재발성 허혈성 사건의 위험을 감소시킬 수 있습니다.
스텐트 혈전증(Stent Thrombosis) — 관상동맥 스텐트 삽입 부위에 급성 또는 아급성으로 혈전이 생겨 혈관이 막히는 치명적인 합병증. 조기(24시간~30일), 후기(30일~1년), 만기(1년 이후)로 분류.
심인성 쇼크(Cardiogenic Shock) — 심장의 펌프 기능 부전으로 인해 조직 관류가 심각하게 저하된 상태. 수축기 혈압 < 90mmHg, 폐부종, 말초 저관류 소견(차갑고 축축한 피부, 소변량 감소)이 특징.
이중 항혈소판 요법(DAPT, Dual Antiplatelet Therapy) — 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러 등)를 병용하는 요법. DES 삽입 후 스텐트 혈전증 예방을 위해 필수적으로 일정 기간 유지해야 함.
경정맥 확장(Jugular Venous Distension) — 중심 정맥압 상승을 반영하는 징후. 우심실 부전, 심낭압전, 폐색전증 등에서 관찰됨. 좌심부전에 의한 폐부종과 동반 시 심인성 쇼크를 시사.
약물방출 스텐트(DES, Drug-Eluting Stent) — 스텐트에 항증식 약물(시롤리무스, 에베롤리무스 등)을 코팅하여 재협착을 줄이는 스텐트. 재협착률은 낮지만, 내피화 지연으로 인해 금속 스텐트(BMS)에 비해 후기/만기 스텐트 혈전증 위험이 상대적으로 높아 DAPT 유지가 중요함.