67세 여자가 2시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 왼쪽 팔로 뻗치는 양상이며 식은땀과 구역이 동반되었다. 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이다. 혈압은 168/94 mmHg, 맥박은 분당 92회, 호흡수는 분당 20회, 산소포화도는 96%이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 급성 심근경색으로 판단하여 재관류 치료를 계획하였다. 이 병원에서는 관상동맥 중재술을 시행할 수 없으며, 중재술이 가능한 병원으로 전원하여 관상동맥 중재술을 시행하기까지 약 150분이 소요될 것으로 예상된다. 환자는 3개월 전 허혈성 뇌졸중으로 입원 치료를 받은 병력이 있다. 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.2 g/dL (12–16)
• Platelet: 218,000/mm³ (150,000–400,000)
• Creatinine: 0.8 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 1.24 ng/mL (<0.04)
심전도
• V2–V5 유도에서 ST분절 상승
• II, III, aVF 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 정상 동율동
1테넥테플라제
2헤파린 단독치료
3일차 관상동맥 중재술을 위한 즉시 전원✓ 정답
4관상동맥 CT 혈관조영술
5증상 호전 후 운동부하검사
해설
증상 발생 2시간 이내의 급성 전벽 STEMI로 즉각적인 재관류 치료가 필요합니다. PCI까지 약 150분이 예상되어 일반적으로 혈전용해술을 고려할 수 있는 상황이지만, 최근 3개월 이내의 허혈성 뇌졸중 병력이 있어 혈전용해술은 금기입니다. 따라서 PCI가 가능한 병원으로 즉시 전원해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 허혈성 흉통과 V2–V5 유도의 ST분절 상승, II·III·aVF 유도의 상호성 ST분절 하강 및 troponin 상승을 보이므로 급성 전벽 STEMI입니다. 증상 발생 후 2시간밖에 지나지 않았으므로 신속한 재관류 치료가 필요합니다.
STEMI에서는 가능한 경우 일차 관상동맥 중재술이 우선적인 재관류 방법입니다. 그러나 PCI를 시행할 수 없는 병원에 내원하였고 PCI 가능 병원으로 전원하여 PCI를 시행하기까지 120분을 초과할 것으로 예상되는 경우에는, 증상 발생 12시간 이내이고 금기사항이 없다면 혈전용해술을 고려할 수 있습니다.
이 환자는 PCI까지 약 150분이 예상되므로 시간 조건만 고려하면 혈전용해술을 고려할 수 있습니다. 그러나 3개월 전 허혈성 뇌졸중을 앓았다는 중요한 금기사항이 있습니다. 최근 3개월 이내의 허혈성 뇌졸중은 STEMI에서 혈전용해술의 절대적 금기에 해당하므로 테넥테플라제를 투여해서는 안 됩니다.
따라서 혈전용해술이 금기인 이 환자에서는 PCI가 다소 지연되더라도 PCI가 가능한 병원으로 즉시 전원하여 일차 관상동맥 중재술을 시행하는 것이 가장 적절합니다.
정답 근거
STEMI의 재관류 치료에서는 일차 관상동맥 중재술과 혈전용해술 중 적절한 방법을 신속하게 선택해야 합니다.
일차 관상동맥 중재술을 적절한 시간 내 시행할 수 있다면 PCI를 우선합니다. 반대로 PCI까지 예상되는 시간이 120분을 초과하고 증상 발생 12시간 이내라면, 혈전용해술의 금기사항이 없는 환자에서는 혈전용해술을 고려합니다.
이 환자에서는 예상 PCI 시간이 약 150분으로 120분을 초과하지만, 3개월 전 허혈성 뇌졸중 병력이 있습니다. 혈전용해제는 plasminogen을 plasmin으로 전환시켜 fibrin 혈전을 용해하는 과정에서 두개내출혈을 포함한 중대한 출혈을 일으킬 수 있으므로 최근 허혈성 뇌졸중 병력이 있는 환자에서는 사용할 수 없습니다.
따라서 이 환자에서는 시간 지연만을 근거로 혈전용해술을 선택해서는 안 되며, 즉시 PCI 가능 병원으로 전원하여 일차 관상동맥 중재술을 시행해야 합니다.
고감도 트로포닌 I (hs-cTnI, High-sensitivity cardiac Troponin I) — 심근 손상 시 혈중으로 유출되는 단백질로, 기존 검사보다 훨씬 낮은 농도까지 검출 가능하여 조기 진단에 유용합니다. 0시간/3시간 알고리즘으로 ACS를 신속하게 배제하거나 확진합니다.
HEART 점수 (HEART Score) — 응급실 내원 흉통 환자의 주요 심장 사건(MACE) 위험을 계층화하는 점수 체계. 과거력(History), 심전도(ECG), 연령(Age), 위험인자(Risk factors), 트로포닌(Troponin)의 앞글자를 딴 것입니다.
운동부하 심전도 (Exercise Stress Test) — 운동 중 심전도 변화를 관찰하여 안정형 협심증을 진단하는 비침습적 검사. 급성기에는 금기이며, ACS가 배제된 안정된 환자에서 시행합니다.
관상동맥 전산화단층촬영 혈관조영술 (Coronary CTA, Coronary CT Angiography) — CT를 이용해 관상동맥의 협착이나 죽상경화반을 비침습적으로 평가하는 검사. 응급실 저위험군 흉통 환자의 빠른 배제 진단에 유용하나, 이 증례에서는 이미 ACS 배제가 완료되어 외래 검사로 적합합니다.