67세 여자가 2시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 왼쪽 팔로 뻗치는 양상이며 식은땀과 구역이 동반되었다. 고혈압과 당뇨병으로 치료 중이다. 혈압은 168/94 mmHg, 맥박은 분당 92회, 호흡수는 분당 20회, 산소포화도는 96%이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 급성 심근경색으로 판단하여 재관류 치료를 계획하였다. 이 병원에서는 관상동맥 중재술을 시행할 수 없으며, 중재술이 가능한 병원으로 전원하여 관상동맥 중재술을 시행하기까지 약 150분이 소요될 것으로 예상된다. 환자는 3개월 전 허혈성 뇌졸중으로 입원 치료를 받은 병력이 있다. 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는?

증상 발생 2시간 이내의 급성 전벽 STEMI로 즉각적인 재관류 치료가 필요합니다. PCI까지 약 150분이 예상되어 일반적으로 혈전용해술을 고려할 수 있는 상황이지만, 최근 3개월 이내의 허혈성 뇌졸중 병력이 있어 혈전용해술은 금기입니다. 따라서 PCI가 가능한 병원으로 즉시 전원해야 합니다.

핵심 해설 이 환자는 지속적인 허혈성 흉통과 V2–V5 유도의 ST분절 상승, II·III·aVF 유도의 상호성 ST분절 하강 및 troponin 상승을 보이므로 급성 전벽 STEMI입니다. 증상 발생 후 2시간밖에 지나지 않았으므로 신속한 재관류 치료가 필요합니다. STEMI에서는 가능한 경우 일차 관상동맥 중재술이 우선적인 재관류 방법입니다. 그러나 PCI를 시행할 수 없는 병원에 내원하였고 PCI 가능 병원으로 전원하여 PCI를 시행하기까지 120분을 초과할 것으로 예상되는 경우에는, 증상 발생 12시간 이내이고 금기사항이 없다면 혈전용해술을 고려할 수 있습니다. 이 환자는 PCI까지 약 150분이 예상되므로 시간 조건만 고려하면 혈전용해술을 고려할 수 있습니다. 그러나 3개월 전 허혈성 뇌졸중을 앓았다는 중요한 금기사항이 있습니다. 최근 3개월 이내의 허혈성 뇌졸중은 STEMI에서 혈전용해술의 절대적 금기에 해당하므로 테넥테플라제를 투여해서는 안 됩니다. 따라서 혈전용해술이 금기인 이 환자에서는 PCI가 다소 지연되더라도 PCI가 가능한 병원으로 즉시 전원하여 일차 관상동맥 중재술을 시행하는 것이 가장 적절합니다. 정답 근거 STEMI의 재관류 치료에서는 일차 관상동맥 중재술과 혈전용해술 중 적절한 방법을 신속하게 선택해야 합니다. 일차 관상동맥 중재술을 적절한 시간 내 시행할 수 있다면 PCI를 우선합니다. 반대로 PCI까지 예상되는 시간이 120분을 초과하고 증상 발생 12시간 이내라면, 혈전용해술의 금기사항이 없는 환자에서는 혈전용해술을 고려합니다. 이 환자에서는 예상 PCI 시간이 약 150분으로 120분을 초과하지만, 3개월 전 허혈성 뇌졸중 병력이 있습니다. 혈전용해제는 plasminogen을 plasmin으로 전환시켜 fibrin 혈전을 용해하는 과정에서 두개내출혈을 포함한 중대한 출혈을 일으킬 수 있으므로 최근 허혈성 뇌졸중 병력이 있는 환자에서는 사용할 수 없습니다. 따라서 이 환자에서는 시간 지연만을 근거로 혈전용해술을 선택해서는 안 되며, 즉시 PCI 가능 병원으로 전원하여 일차 관상동맥 중재술을 시행해야 합니다.