64세 남자가 1시간 전부터 지속되는 심한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 확인되어 급성 하벽 심근경색으로 진단하고 재관류 치료를 시행하였다. 이후 가슴 통증은 감소하였으나 갑자기 어지럼증과 식은땀이 발생하였다. 혈압은 82/56 mmHg, 맥박은 분당 96회, 호흡수는 분당 20회이다. 목정맥은 확장되어 있으며 폐 청진에서 수포음은 들리지 않는다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 초기 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 14.1 g/dL (13–17)
• Creatinine: 1.0 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 8.7 ng/mL (<0.04)
심전도
• II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승
• V4R 유도에서 ST분절 상승
• 정상 동율동
1정맥 생리식염수 투여✓ 정답
2정맥 니트로글리세린 투여
3정맥 푸로세미드 투여
4정맥 모르핀 투여
5대동맥 내 풍선펌프 삽입
해설
하벽 STEMI 환자에서 저혈압, 목정맥 확장, 깨끗한 폐음과 V4R의 ST분절 상승은 우심실 경색을 시사합니다. 우심실 경색에서는 우심실 전부하 유지가 중요하므로 초기에는 정맥 생리식염수를 투여합니다.
우심실 경색의 특징은 다음과 같습니다.
핵심 해설
이 환자는 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승이 있는 급성 하벽 심근경색 환자입니다. 이후 저혈압이 발생하였고 목정맥은 확장되어 있지만 폐 청진에서는 수포음이 들리지 않습니다. 또한 우측 흉부유도인 V4R에서 ST분절 상승이 확인됩니다. 이러한 소견은 하벽 심근경색에 동반된 우심실 경색을 시사합니다.
우심실 경색에서는 우심실 수축 기능이 감소하면서 좌심실로 전달되는 혈액량이 감소합니다. 그 결과 좌심실 전부하와 심박출량이 감소하여 저혈압이 발생할 수 있습니다.
따라서 초기 치료에서는 우심실 전부하를 유지하는 것이 중요하며 정맥 생리식염수를 투여하여 순환 혈액량을 증가시킵니다. 수액 투여에도 저혈압이 지속되면 도부타민과 같은 약물을 추가로 고려할 수 있습니다.
반대로 니트로글리세린, 이뇨제 및 모르핀과 같이 정맥 환류와 전부하를 감소시킬 수 있는 약물은 저혈압을 악화시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.
정답 근거
우심실 경색은 하벽 심근경색에 동반되는 경우가 많으며, 우측 흉부유도 특히 V4R의 ST분절 상승이 진단에 중요한 소견입니다.
우심실의 수축력이 감소하면 우심실에서 폐순환을 거쳐 좌심실로 전달되는 혈액량이 감소합니다. 이로 인해 좌심실 전부하가 감소하고 심박출량이 감소하여 저혈압이 발생합니다.
이때 우심실의 적절한 전부하를 유지하는 것이 중요하므로 정맥 생리식염수를 이용한 용적 확장이 초기 치료입니다. 수액만으로 혈역학적 안정이 확보되지 않는 경우에는 도부타민을 고려할 수 있습니다.
반대로 질산염과 이뇨제처럼 전부하를 감소시키는 약물은 우심실 충만을 더욱 감소시켜 심한 저혈압을 유발할 수 있습니다.
비ST분절 상승 심근경색 — 심전도에서 ST분절 상승 없이 심근 괴사가 발생한 심근경색의 한 유형. 주로 관상동맥의 부분 폐색으로 인해 발생한다.
조기 침습적 전략(Early Invasive Strategy) — 고위험군 NSTEMI 환자에게 24시간 이내 관상동맥조영술을 시행하고 필요 시 재관류술을 하는 치료 방침.
고감도 트로포닌 I(High-sensitivity Troponin I) — 심근세포 손상 시 혈중으로 방출되는 단백질. 초고감도 검사법을 통해 심근경색을 조기에 정확하게 진단할 수 있다.
이중 항혈소판 요법 — Aspirin과 P2Y12 수용체 억제제(Clopidogrel, Ticagrelor 등)를 함께 투여하여 스텐트 혈전증 및 재발성 허혈 사건을 예방하는 치료법.
저분자량 헤파린 — 항응고제의 일종. 혈중 항트롬빈 III과 결합하여 응고인자 Xa를 주로 억제한다. PCI 전후로 사용된다.