62세 남성이 3시간 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 내원하였다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 턱으로 뻗치며, 니트로글리세린 설하 투여에도 호전되지 않았다. 3년 전부터 고혈압으로 발사르탄을 복용 중이다. 혈압 150/95 mmHg, 심박수 104회/분, 호흡수 22회/분, 체온 36.7도이다. 심전도에서 V1~V4 유도에 ST분절이 3 mm 하강되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 방침은? 혈액: 고감도 트로포닌 I 1,250 ng/L (참고치,

ST분절 하강과 트로포닌 상승이 동반된 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI) 환자로, 고위험군(지속적 흉통, ST분절 변화, 트로포닌 상승)에 해당한다. 조기 침습적 전략으로 24시간 이내 관상동맥조영술이 권고된다. 혈전용해제는 STEMI에만 사용하며 NSTEMI에서는 금기이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 3시간 전 발생한 지속적인 흉통, 니트로글리세린에 반응하지 않는 양상, 그리고 심전도에서 V1~V4 유도 ST분절 하강(3 mm)을 보이고 있어 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)이 강력하게 의심됩니다. 핵심은 Pathognomonic! 혈액 검사에서 고감도 트로포닌 I(High-sensitivity Troponin I)가 1,250 ng/L로 상승하여 심근 괴사(Myocardial Necrosis)가 확인된 점입니다. 핵심! NSTEMI 환자에서 가장 중요한 것은 위험도 분류(Risk Stratification)입니다. 이 환자는 지속되는 흉통, 심전도 변화, 그리고 현저한 트로포닌 상승을 보이는 고위험군(High-risk)에 해당합니다. 따라서 유럽심장학회(ESC) 및 미국심장학회(ACC/AHA) 가이드라인에 따라 조기 침습적 전략(Early Invasive Strategy)이 권고되며, 24시간 이내 관상동맥조영술(CAG)을 시행하는 것이 원칙입니다. 이때 혈전 생성을 억제하기 위해 저분자량 헤파린(LMWH) 같은 항응고제를 투여하며 조영술을 준비합니다. 감별 포인트! ⑤번 혈전용해제(Thrombolytics)는 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서만 사용하며, NSTEMI에서는 오히려 예후를 악화시키므로 금기입니다. ②번 응급 관상동맥우회술(CABG)은 내과적 치료나 스텐트 삽입이 불가능한 복잡한 다혈관 질환에서 고려합니다. ③번 항혈소판제 투여 후 일반병실 입원은 혈역학적으로 안정된 저위험군 환자에게 적용합니다. ④번 속효성 질산염(Nitrate) 정주는 통증 조절을 위한 보조적 치료일 뿐, 근본적인 해결책이 아닙니다.
핵심 알고리즘 NSTEMI 환자 치료 흐름도 1. 초기 평가: 흉통, 심전도(비ST분절 상승), 트로포닌 상승 확인 2. 위험도 분류: GRACE 점수, TIMI 점수 활용 - 고위험군(지속 통증, ST 변화, 트로포닌 상승): 조기 침습적 전략 (24시간 이내 CAG) - 저위험군: 선택적 침습적 전략 (약물 치료 후 추후 CAG) 3. 약물 치료: 이중 항혈소판제(Aspirin + P2Y12 억제제), 항응고제(헤파린) 4. 중재 시술: 관상동맥조영술 후 스텐트 삽입술(PCI) 또는 관상동맥우회술(CABG)
감별 진단 table

질환	심전도 소견	트로포닌	치료 원칙
STEMI	ST분절 상승	상승	즉시 재관류(PCI or 혈전용해제)
NSTEMI	ST분절 하강 or T파 역전	상승	위험도에 따른 침습적 전략(항응고제+PCI)
불안정 협심증(UA)	ST분절 하강 or T파 역전	정상	약물 치료 및 위험도 평가

약물 포인트 NSTEMI 주요 약물 - 이중 항혈소판제(DAPT): Aspirin + P2Y12 억제제(Clopidogrel, Ticagrelor). 출혈 위험 평가 필수. - 항응고제: LMWH(Enoxaparin) 또는 미분획 헤파린(UFH). PCI 시술 전까지 지속. - 베타 차단제: 심근 산소 소비량 감소. 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)가 없다면 초기에 투여. - 고용량 스타틴(Statin): LDL 콜레스테롤 목표 70 mg/dL 미만으로 조기 투여.
KMLE 족보 암기법 NSTEMI 고위험군 5대 요소: "통전쇼크부" 1. 통: 반복되는 흉통 (Refractory Angina) 2. 전: 심전도 변화 (ST Depression > 1mm) 3. 쇼크: 심인성 쇼크/좌심실 부전 4. 크: 트로포닌 상승/고위험군 지표 5. 부: 부정맥 (심실빈맥, 심실세동) 고위험군이면 24시간 이내 조기 침습적 전략을 적용한다!
최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 NSTEMI 환자에게 일괄적으로 48~72시간 이내 침습적 전략을 적용했으나, 최신 가이드라인에서는 위험도에 따른 세분화된 시간 기준을 제시합니다. 매우 고위험군(Very high-risk)은 2시간 이내, 고위험군(High-risk)은 24시간 이내, 중등도 위험군은 72시간 이내로 차별화되었습니다. 본 환자는 지속되는 통증과 심전도 변화로 고위험군에 속하므로 24시간 이내 전략이 가장 적절합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 62세 남성이 3시간 전부터 시작된 압박성 가슴 통증으로 내원했습니다. 통증은 턱으로 방사되며, 설하 니트로글리세린에 반응하지 않았습니다. 3년 전 고혈압 진단받고 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)인 발사르탄을 복용 중입니다. 활력징후는 혈압 150/95 mmHg, 심박수 104회/분으로 빈맥과 고혈압 소견을 보입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. First step (가장 먼저 할 검사): 12유도 심전도 (내원 10분 이내 시행) - V1~V4 ST분절 하강 확인 2. 확진 검사: 고감도 트로포닌 I (hs-cTnI) 정량 검사 - 1,250 ng/L로 심근 괴사 확진 3. 위험도 평가: GRACE 점수 또는 TIMI 점수 산정. 이 환자는 고위험군으로 판정. 치료 계획 (Management Plan) - 즉시: Aspirin 300 mg 씹어 먹기, Ticagrelor 180 mg 로딩, Enoxaparin 1 mg/kg 피하주사 12시간 간격 - 24시간 이내: 경요도 관상동맥조영술(Transradial CAG) 및 필요 시 약물 용출 스텐트(DES) 삽입술 - 입원 치료: 중환자실 입실, 지속적 심전도 모니터링, 고용량 스타틴 투여, 베타 차단제 추가 - 퇴원 약물: Aspirin + Ticagrelor 최소 12개월 유지, 스타틴, 베타 차단제, ACE 억제제/ARB 주의사항 (Contraindications & Warning) - 절대 금기: NSTEMI에서 혈전용해제 사용 금지! 이는 혈전을 용해하는 과정에서 오히려 응고 항진 상태를 유발하여 재경색을 일으킬 수 있습니다. - 응급 상황: 조영술 준비 중 심인성 쇼크, 심실빈맥, 심정지 발생 시 즉시 심폐소생술 및 응급 중재술 시행. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 NSTEMI와 STEMI의 치료를 구분하는 것은 매우 중요해요. '트로포닌이 높으면 무조건 심장내과에 연락하라'는 마인드로, NSTEMI에서는 절대 혈전용해제를 선택하지 마세요. 또한, '니트로글리세린에 반응하지 않는 흉통'은 단순 협심증이 아니라 심근경색일 가능성이 높다는 강력한 임상적 힌트입니다. 고위험군 NSTEMI 환자는 '시간이 심근'이라는 STEMI만큼 응급은 아니지만, 최대한 빠르게 침습적 치료 계획을 세워야 한다는 점을 잊지 마세요!"