72세 남성이 1주일 전부터 계단 오를 때 가슴이 답답해지는 증상으로 외래에 내원하였다. 통증은 5분 이내로 지속되며 휴식 시 호전된다. 8년 전 당뇨병 진단 후 글리메피리드를 복용 중이며, 2년 전 뇌경색 병력이 있다. 혈압 130/80 mmHg, 심박수 72회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.6도이다. 심전도는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 약물 조합은? 혈액: 총콜레스테롤 210 mg/dL, 저밀도지단백 콜레스테롤 138 mg/dL, 고밀도지단백 콜레스테롤 38 mg/dL, 중성지방 170 mg/dL 당화혈색소 7.8% 크레아티닌 1.0 mg/dL

안정형 협심증 환자로 뇌경색 과거력이 있어 아스피린이 필요하고, 당뇨병과 이상지질혈증이 있어 고강도 스타틴이 적응증이다. 증상 조절을 위해 질산염과 베타차단제가 1차 약물이다. LDL 138 mg/dL로 목표치(70 mg/dL 미만)에 도달하지 못해 고강도 스타틴이 필요하다.

핵심 해설 이 환자는 전형적인 안정형 협심증(Stable Angina) 증상을 보이며, 당뇨병(Diabetes Mellitus)과 뇌경색(Cerebral Infarction) 과거력, 그리고 이상지질혈증(Dyslipidemia)을 동반하고 있습니다. 이차 예방과 증상 조절을 동시에 고려한 약물 조합을 선택해야 합니다.

핵심! 안정형 협심증의 기본 치료는 예후 개선을 위한 항혈소판제 및 스타틴, 그리고 증상 완화를 위한 베타차단제와 질산염의 조합입니다. 이 환자는 뇌경색 병력이 있어 아스피린(Aspirin)이 필수적이며, 당뇨병과 LDL 콜레스테롤 수치(138 mg/dL)를 고려할 때 적극적인 지질 강하를 위해 고강도 스타틴(High-intensity Statin)이 필요합니다. 증상 조절을 위한 1차 선택은 베타차단제(Beta-blocker)와 질산염(Nitrate)입니다. 따라서 1번 '아스피린, 고강도 스타틴, 질산염, 베타차단제'가 가장 적절한 조합입니다.

감별 포인트! ②번 에제티미브(Ezetimibe)는 스타틴 단독으로 LDL 목표치에 도달하지 못할 때 추가하는 2차 약제입니다. 당뇨병 환자에서 LDL이 70 mg/dL 이상이면 우선 고강도 스타틴을 시작해야 합니다. ③번과 ④번의 칼슘통로차단제(CCB)는 베타차단제에 부작용이나 금기가 있을 때 증상 조절을 위해 고려하는 대안 약물입니다. ⑤번의 클로피도그렐(Clopidogrel)은 아스피린 불내성이나 급성관상동맥증후군(ACS) 경피적관상동맥중재술(PCI) 후에 주로 사용하며, 이바브라딘(Ivabradine)은 베타차단제 금기 시 동율동 조절을 위해 사용합니다.

핵심 알고리즘
안정형 협심증 치료의 두 축
1. 예후 개선(Prognosis Modification): 항혈소판제(아스피린) + 고강도 스타틴
2. 증상 완화(Symptom Relief): 1차 - 베타차단제 및/또는 질산염, 2차 - CCB, 이바브라딘 등

감별 진단 table

특징	안정형 협심증	불안정형 협심증/NSTEMI
흉통 양상	운동 시 발생, 휴식 시 소실(5분 이내)	휴식 시에도 발생, 20분 이상 지속
심전도	일반적으로 정상	ST분절 하강, T파 역전
심근효소	정상	정상 또는 상승(Troponin)
초기 치료	약물 치료, 외래 추적	입원, 항혈전제 강화, 관상동맥조영술 고려

약물 포인트
고강도 스타틴(Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20mg): 당뇨병 환자는 심혈관 질환의 고위험군으로 분류되어 LDL 목표치를 70 mg/dL 미만으로 더 엄격하게 관리합니다. 이 환자의 LDL 138 mg/dL는 최소 50% 이상 감소가 필요하므로 고강도 스타틴이 적응증입니다.

KMLE 족보 암기법
안정형 협심증 약물 조합: "아스피린 스타틴으로 예후 잡고, 베타 질산으로 증상 잡자!"
당뇨병 환자 LDL 목표치: "당뇨는 칠십(70)을 넘기지 마라"

최신 가이드라인 변화
과거에는 LDL 목표치를 위험도에 따라 단계적으로 설정했지만, 최근 지침은 'The lower, the better' 개념으로 초고위험군의 경우 55 mg/dL 미만까지도 고려합니다. 그러나 KMLE에서는 여전히 당뇨병 환자의 일차 목표치를 70 mg/dL 미만으로 중요하게 다룹니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 72세 남성, 1주일 전부터 계단 오를 때 발생하는 5분 이내의 가슴 답답함을 주소로 내원하였습니다. 증상은 휴식 시 호전되는 양상입니다. 8년 전 당뇨병 진단, 2년 전 뇌경색 병력이 있습니다. 혈압 130/80 mmHg로 비교적 안정적이며 심전도는 정상입니다. LDL 콜레스테롤 138 mg/dL, 당화혈색소 7.8%로 조절되지 않는 상태입니다.

진단적 접근: 병력과 증상만으로 안정형 협심증을 임상적으로 진단할 수 있습니다. 안정형 협심증은 관상동맥의 고정된 협착으로 인해 심근 산소 요구량이 증가할 때 흉통이 발생하는 것이 특징입니다. 이 환자의 경우 심전도가 정상이고 휴식 시 증상이 없으므로, 추가적인 비침습적 검사(운동부하 심전도, 관상동맥 CT 등)를 외래에서 계획할 수 있습니다.

치료 계획: 이차 예방을 위한 아스피린과 고강도 스타틴을 즉시 시작해야 합니다. 증상 조절을 위해 베타차단제(예: Bisoprolol)와 속효성 질산염(필요 시 설하정)을 처방합니다. 또한 당뇨병 관리와 생활 습관 개선(식이, 운동)에 대한 교육이 병행되어야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "안정형 협심증 약제 선택 문제는 거의 세트 메뉴처럼 출제됩니다. 뇌경색, 당뇨 같은 과거력이 나오면 무조건 항혈소판제와 고강도 스타틴을 떠올리세요. 증상 조절제로는 베타차단제가 1차입니다. 만약 환자가 천식이나 말초혈관질환을 가지고 있다면 그때 CCB를 선택하는 거예요. 문제에서 금기 사항을 주지 않았다면 당연히 1차 약제를 골라야 합니다!"