61세 여자가 40분 전부터 지속되는 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 통증은 가슴 중앙에서 시작되어 왼쪽 팔과 턱으로 뻗치는 양상이며 구역과 식은땀이 동반되었다. 고혈압과 제2형 당뇨병으로 치료 중이며 심근경색이나 뇌졸중의 과거력은 없다. 혈압은 146/88 mmHg, 맥박은 분당 90회, 호흡수는 분당 19회, 산소포화도는 97%이다. 혈액검사 및 심전도 검사 결과는 다음과 같다. 급성 심근경색으로 판단하여 재관류 치료를 계획하였다. 현재 병원에서는 관상동맥 중재술을 시행할 수 없으며, 중재술이 가능한 병원으로 전원하여 관상동맥 중재술을 시행하기까지 약 4시간이 소요될 것으로 예상된다. 최근 수술이나 외상, 출혈성 질환의 병력은 없으며 혈전용해술의 다른 금기사항도 없다. 이 환자에게 가장 적절한 재관류 치료는?
혈액검사
• Hemoglobin: 13.5 g/dL (12–16)
• Platelet: 264,000/mm³ (150,000–400,000)
• Creatinine: 0.8 mg/dL (0.6–1.2)
• Troponin I: 0.54 ng/mL (<0.04)
심전도
• II, III, aVF 유도에서 ST분절 상승
• I, aVL 유도에서 상호성 ST분절 하강
• 정상 동율동
1일차 관상동맥 중재술
2에녹사파린 단독치료
3테넥테플라제를 이용한 혈전용해술✓ 정답
4관상동맥 CT 혈관조영술
5니트로글리세린 투여 후 경과 관찰
해설
증상 발생 40분의 급성 하벽 STEMI입니다. PCI 시행까지 약 4시간이 예상되어 120분을 명확하게 초과하며, 증상 발생 12시간 이내이고 혈전용해술의 금기사항도 없습니다. 따라서 PCI를 기다리기보다 즉시 혈전용해술을 시행하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 40분 동안 지속되는 전형적인 허혈성 흉통이 있으며 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승과 I, aVL 유도의 상호성 ST분절 하강이 관찰됩니다. 따라서 급성 하벽 ST분절상승 심근경색(STEMI)입니다.
STEMI에서는 폐색된 관상동맥의 혈류를 가능한 한 신속하게 회복시키는 재관류 치료가 필요합니다. 일차 관상동맥 중재술(PCI)을 적절한 시간 내 시행할 수 있다면 PCI가 우선적인 재관류 방법입니다.
그러나 이 환자가 내원한 병원에서는 PCI를 시행할 수 없으며, PCI 가능 병원으로 전원하여 실제 중재술을 시행하기까지 약 4시간이 예상됩니다. 이는 PCI를 우선할 수 있는 120분 기준을 명확하게 초과합니다.
또한 증상 발생 후 40분밖에 지나지 않아 증상 발생 12시간 이내이며, 최근 수술·외상·출혈성 질환이나 뇌졸중 등 혈전용해술의 금기사항도 없습니다. 따라서 약 4시간 후 PCI를 시행하기 위해 기다리기보다 즉시 혈전용해술을 시행하는 것이 적절합니다.
혈전용해술을 시행한 이후에도 PCI가 가능한 병원으로 신속하게 전원해야 합니다. 혈전용해술 후 흉통이 지속되거나 ST분절이 충분히 감소하지 않는 등 재관류 실패가 의심되면 구조 관상동맥 중재술을 시행합니다.
정답 근거
STEMI의 재관류 전략을 결정할 때는 PCI까지 걸리는 시간, 증상 발생 후 경과 시간, 혈전용해술의 금기 여부를 함께 평가합니다.
PCI를 신속하게 시행할 수 있다면 일차 관상동맥 중재술을 우선합니다. 그러나 PCI 시행까지 예상되는 시간이 120분을 초과하고, 증상 발생 12시간 이내이며 혈전용해술의 금기사항이 없다면 혈전용해술을 고려합니다.
이 환자는 PCI까지 약 4시간, 즉 약 240분이 예상됩니다. 이는 120분을 명확하게 초과합니다. 또한 증상 발생 후 40분으로 매우 초기이며 혈전용해술의 금기사항도 없으므로 신속한 혈전용해술이 적절합니다.
테넥테플라제는 plasminogen을 plasmin으로 전환시켜 fibrin 혈전을 용해함으로써 폐색된 관상동맥의 혈류 회복을 유도합니다. 이후 PCI 가능 병원으로 전원하여 관상동맥조영술 및 추가적인 재관류 치료 필요성을 평가합니다.
안정형 협심증(Stable Angina Pectoris) — 관상동맥의 고정 협착으로 심근 산소 요구량 증가 시 발생하는 가역적 흉통. 운동, 스트레스에 의해 유발되고 휴식이나 질산염에 의해 수분 내 소실됨.
고강도 스타틴(High-intensity Statin) — LDL 콜레스테롤을 기저치 대비 50% 이상 감소시키는 스타틴 용법. Atorvastatin 40-80mg, Rosuvastatin 20-40mg 등이 해당하며, 죽상경화성 심혈관 질환 고위험군에서 우선 사용.
베타차단제(Beta-blocker) — 심근의 베타-1 아드레날린 수용체를 차단하여 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 심근 산소 소비량을 줄이는 약물. 안정형 협심증에서 증상 완화를 위한 1차 약제.
질산염 — 혈관 평활근을 이완시켜 정맥 확장(예압 감소)과 관상동맥 확장을 유발. 안정형 협심증의 급성 발작 완화 및 예방에 사용됨.
이차 예방(Secondary Prevention) — 이미 심혈관 질환(뇌경색, 관상동맥질환 등)이 발생한 환자에서 재발 및 사망 위험을 줄이기 위한 치료 전략. 항혈소판제, 스타틴, 생활습관 개선 등이 포함됨.