65세 여성이 30분 전부터 발생한 심한 가슴 통증으로 내원하였다. 통증은 휴식 중 갑자기 시작되었고 식은땀과 호흡곤란이 동반되었다. 10년 전부터 고혈압과 이상지질혈증으로 암로디핀과 로수바스타틴을 복용 중이다. 혈압 88/56 mmHg, 심박수 112회/분, 호흡수 26회/분, 체온 36.5도이다. 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST분절 상승이 관찰된다. 가장 먼저 시행할 검사는?

하벽 ST분절 상승 심근경색 환자로 저혈압과 빈맥이 동반되어 우심실 경색 가능성이 있다. 혈역학적으로 불안정한 STEMI 환자에서는 응급 관상동맥조영술을 즉시 시행하여 병변을 확인하고 재관류 치료를 결정해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성으로 발생한 심한 흉통, 식은땀, 호흡곤란을 호소하고 있으며 심전도에서 하벽(II, III, aVF)의 ST분절 상승(STEMI) 소견이 명확하게 관찰됩니다. ST분절 상승 심근경색(STEMI)으로 진단할 수 있습니다.

특히 주목해야 할 점은 혈압이 88/56 mmHg로 쇼크 상태이고, 심박수가 112회/분으로 빈맥을 보인다는 것입니다. 하벽 STEMI 환자에서 저혈압이 동반된 경우는 우심실 경색(RV infarction)의 가능성을 강력하게 시사합니다. 혈역학적으로 불안정한 STEMI 환자에서 '가장 먼저' 시행해야 할 최우선 과제는 폐쇄된 혈관을 확인하고 신속하게 재관류하는 것입니다.

따라서 이 환자에게 가장 적절한 첫 검사는 응급 관상동맥조영술(Emergent coronary angiography)입니다. 이는 진단과 동시에 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 통한 재관류 치료로 바로 연결될 수 있는 최선의 경로입니다. STEMI 가이드라인에서 'door-to-balloon time'을 90분 이내로 목표하는 이유가 바로 여기에 있습니다.

오답 분석 (감별 포인트!)
① 경흉부 심장초음파: 심장의 구조적 문제(심낭 삼출 등)나 국소 벽운동 장애를 평가하는 데 유용하지만, STEMI 환자에서 재관류를 지연시켜서는 안 됩니다. 급성기에는 PCI보다 우선될 수 없는 검사입니다.
② 관상동맥 전산화단층촬영 혈관조영술(CT coronary angiography): 주로 안정형 협심증이나 급성 흉통의 감별 진단 목적으로 사용됩니다. 전형적인 STEMI 소견이 명확한 경우 CT 촬영에 시간을 소비하는 것은 금기입니다.
③ 운동부하 심전도 검사: 급성 심근경색이 의심되는 상황에서는 절대 금기입니다. 이 환자는 휴식 중 통증이 발생했고 혈역학적으로 불안정하기 때문에 부하 검사를 시행해서는 안 됩니다.
⑤ 심근효소 연속 측정(Cardiac enzyme monitoring): 심근 손상을 확진하는 데 필수적인 검사이지만, 심전도에서 ST분절 상승이 명확한 STEMI 환자에서는 효소 수치 상승을 확인하기 위해 재관류 치료를 지연시키지 않습니다. 'Serial cardiac enzyme'은 STEMI가 아닌 NSTEMI 진단에 더 중점을 둡니다. 핵심 알고리즘

단계	조치
1차 평가	12유도 심전도 ➔ STEMI 진단 (II, III, aVF ST분절 상승)
2차 평가	혈역학적 불안정성 평가 (저혈압, 빈맥, 우심실 경색 의심)
즉시 조치	응급 관상동맥조영술 및 PCI (Door-to-balloon time 90분 이내)
보조 치료	아스피린, 강력한 P2Y12 억제제 로딩, 수액 공급 (우심실 경색 시 주의)

감별 진단 table

질환	심전도 소견	초기 접근
STEMI	ST분절 상승	즉시 관상동맥조영술 및 재관류
NSTEMI/불안정 협심증	ST분절 하강, T파 역전	항혈소판제, 항응고제 투여 후 위험도에 따라 조영술
심낭염	미만성 ST분절 상승, PR분절 하강	항염증 치료 (NSAIDs)

약물 포인트 우심실 경색이 동반된 하벽 STEMI에서 주의할 점! 니트로글리세린(Nitroglycerin)과 모르핀(Morphine)은 정맥 확장을 유발하여 우심실로의 전부하(Preload)를 급격히 감소시키므로 심한 저혈압을 악화시킬 수 있습니다. 이러한 환자에게는 수액 공급(Fluid challenge)을 신속히 시행하여 전부하를 유지하는 것이 매우 중요합니다. KMLE 족보 암기법 STEMI + 저혈압 = 관.동.맥.조.영.술! 심전도에서 ST분절 상승이 보이고 혈압이 떨어져 있다면 더 이상 다른 검사로 시간을 끌지 말고 바로 혈관을 열어야 합니다. 'ST 상승은 시간이 심근이다(Time is muscle)'를 기억하세요.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 여성, 30분 전 발생한 심한 흉통과 식은땀, 호흡곤란으로 응급실 내원. 휴식 중 발생. 과거력: 고혈압, 이상지질혈증. 복용력: 암로디핀, 로수바스타틴.
신체 검진: 혈압 88/56 mmHg, 빈맥(112회/분), 빈호흡(26회/분). 폐 청진: 깨끗함. 경정맥 확장 관찰 가능성 높음.
진단적 접근: 응급 심전도가 최우선이며, 본 증례처럼 하벽 유도에 ST분절 상승이 보이면 바로 우측 흉부 유도(V4R)를 추가 확인하여 우심실 경색 동반 여부를 반드시 평가해야 합니다. 심장초음파는 관상동맥조영술 후 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 아스피린과 티카그렐러(Ticagrelor) 또는 프라수그렐(Prasugrel)을 즉시 로딩 용량으로 경구 투여하고, 항응고제(미분획 헤파린)를 정맥 투여합니다. 혈압이 낮으므로 생리식염수를 정맥으로 빠르게 주입하며 심도자실로 바로 이송하여 PCI를 시행합니다.
주의사항: 혈압이 낮다고 무조건 승압제를 먼저 쓰기보다는, 전부하 의존성인 우심실 경색의 특성을 고려해 충분한 수액 공급이 먼저입니다. 니트로글리세린 설하정이나 정맥 투여는 쇼크를 악화시키므로 절대 금기입니다. 레지던트 선배의 팁 "혈역학적으로 불안정한 STEMI에서 '응급 관상동맥조영술'은 단순한 검사가 아니라 '생명을 살리는 중재술'의 시작점입니다. 답을 고를 때 '심근효소 결과 보고 결정하지!'라는 생각은 가장 위험한 발상이에요. 심전도에서 ST분절이 올라가면 효소 결과를 기다리지 않고 바로 조영실로 가는 것이 가이드라인입니다. 특히 이 환자처럼 하벽 STEMI에 저혈압이 있으면 우심실 경색을 반드시 떠올리고, 우측 유도 심전도(V4R)를 추가로 찍어보세요!"