핵심 해설
이 환자는 전형적인 허혈성 흉통과 심전도상
ST분절 상승 심근경색(STEMI) 소견을 보이고 있습니다.
핵심! STEMI의 치료 목표는 막힌 관상동맥을 최대한 빨리 재개통시켜 심근 괴사를 최소화하는 것입니다. 증상 발생 2시간 이내로 내원했고, 응급실에서 관상동맥중재술(PCI)이 가능한 상황이라면
즉시 일차적 경피적 관상동맥중재술(Primary PCI)이 가장 적절한 재관류 요법입니다. 가이드라인상 Door-to-Balloon 시간을 90분 이내로 목표로 하며, 이는 혈전용해제 투여보다 생존율을 유의하게 향상시킵니다.
감별 포인트!
①번
저분자량 헤파린(LMWH)은
비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)이나 불안정 협심증에서 항응고 치료의 일환으로 사용하며, STEMI에서는 재관류 요법의 보조적 수단일 뿐 단독 치료로 48시간 관찰하는 것은 금기입니다.
②번
속효성 질산염 설하 투여는 통증 완화에 도움이 될 수 있으나, 혈관 재개통 효과는 없으므로 단독 치료로 사용해서는 안 됩니다. 특히 우심실 경색이 의심되는 하벽 STEMI에서는 저혈압을 유발할 수 있어 주의해야 합니다.
③번
아스피린과 클로피도그렐 병용(이중 항혈소판 요법)은 PCI의 전처치로 반드시 필요하지만, 이를 투여하고 일반병실에서 관찰하는 것은 적절한 재관류 치료를 지연시키는 행위입니다.
⑤번
혈전용해제는 PCI가 불가능한 병원에서 증상 발생 12시간 이내일 경우 차선책으로 고려합니다. 하지만 PCI가 가능한 상황이라면 뇌출혈 등의 위험이 있는 혈전용해제보다 PCI가 우선입니다.
핵심 알고리즘
STEMI 진단 → 증상 발생 12시간 이내 → PCI 가능 병원인가? →
Yes:
즉시 Primary PCI (Door-to-Balloon time 90분 이내 목표) →
No: 전원 가능 시간 평가 → 120분 이내 가능 시 전원하여 PCI / 불가능 시
혈전용해제(Fibrinolysis) 투여
감별 진단 table
| 구분 | STEMI | NSTEMI | 불안정 협심증 |
|---|
| 심전도 | ST분절 상승 | ST분절 하강, T파 역위 | 정상 또는 비특이적 변화 |
| 심근효소 | 상승 (CK-MB, Troponin) | 상승 | 정상 |
| 치료 원칙 | 즉시 재관류 (PCI 우선) | 항혈소판제 + 항응고제 + 조기 침습적 치료 | 약물 치료 및 위험도 평가 |
약물 포인트
| 약물 | 기전 | 핵심 부작용/주의사항 |
|---|
| 아스피린(Aspirin) | COX-1 비가역적 억제 → 혈소판 TXA2 생성 억제 | 위장관 출혈, 알레르기 |
| 클로피도그렐(Clopidogrel) | P2Y12 수용체 길항제 | 출혈, TTP (드묾) |
| 혈전용해제 (tPA, Streptokinase) | 플라스미노겐 → 플라스민 활성화 | 뇌출혈 (특히 75세 이상, 조절되지 않는 고혈압 시 주의) |
KMLE 족보 암기법
STEMI 응급 처치 순서:
MONA (
Morphine,
Oxygen,
Nitroglycerin,
Aspirin) +
Beta-blocker →
재관류 요법 (PCI or Fibrinolysis)
단, MONA는 재관류 요법을 지연시키지 않으면서 신속히 시행해야 합니다. "MONA 하고 뚫어라(PCI)!"
최신 가이드라인 변화
과거에는 혈전용해제 투여 후 90분 이내에 재관류 실패 징후가 있을 때 구조적 PCI(Rescue PCI)를 시행했으나, 최근에는 PCI 가능 병원이라면 처음부터 Primary PCI를 시행하는 것이 표준입니다. 또한 Door-to-Balloon 시간 90분 초과가 예상될 때만 혈전용해제를 우선 고려합니다.