42세 여성이 1주일 전부터 발생한 호흡곤란과 심계항진으로 내원하였다. 3주 전 발열, 인후통, 근육통이 있었고 당시 독감으로 진단받았다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 경정맥 확장이 있고 양측 폐하부에서 수포음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

독감 유사 증상 후 수주 내 발생한 심부전 증상, 심근효소 및 트로포닌 상승, 심전도 변화, 심초음파상 전체적 운동저하 및 소량의 심낭삼출은 바이러스성 심근염의 전형적인 임상 양상이다. 급성 심근경색은 국소벽운동저하를 보이며, 스트레스성 심근병증은 특징적인 첨부 풍선화 소견을 보인다. 확장성 심근병증은 만성 경과를 밟는다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 약 3주 전 인플루엔자 유사 증상(Influenza-like illness)을 앓은 후 발생한 심부전(Heart Failure) 증상(호흡곤란, 경정맥 확장, 폐수포음)과 심근효소 상승을 보입니다. 이러한 임상 경과는 바이러스 감염 후 수주 내에 발생하는 급성 심근염(Acute Myocarditis)의 전형적인 양상입니다. 핵심! 바이러스성 심근염의 가장 흔한 원인은 콕사키 B 바이러스(Coxsackie B virus)이지만, 인플루엔자 바이러스(Influenza virus) 역시 주요 원인입니다. 심근염은 심근세포의 염증과 괴사로 인해 크레아틴인산화효소-MB(CK-MB)와 트로포닌(Troponin) 같은 심장 효소가 상승하며, 심근 수축력이 전반적으로 저하되어 심초음파에서 전체적인 벽 운동 저하를 보입니다. 감별 포인트! ①번 심낭염(Pericarditis)은 흉통이 주증상이고 심전도에서 광범위한 ST 분절 상승을 보이지만, 심근효소 상승과 심부전 증상은 심하지 않습니다. ②번 확장성 심근병증(Dilated cardiomyopathy)은 수개월에서 수년에 걸친 만성 경과를 보이며 급성 감염 병력과의 연관성이 뚜렷하지 않습니다. ③번 스트레스성 심근병증(Stress cardiomyopathy, Takotsubo)은 심첨부 풍선화(Apical ballooning)라는 특징적 심초음파 소견을 보이고, 정서적 스트레스가 주된 유발 요인입니다. ⑤번 급성 심근경색증(Acute MI)은 심전도에서 특정 관상동맥 영역에 해당하는 국소적 벽 운동 저하를 보이며, 관상동맥 조영술에서 폐색이 확인됩니다. 핵심 알고리즘

단계	접근
1. 병력 청취	최근 바이러스 감염(발열, 인후통, 근육통) 병력 확인
2. 신체 검진	심부전 징후(경정맥 확장, 폐수포음, 빈맥) 평가
3. 진단 검사	심전도, 심장효소(CK-MB, Troponin), 심초음파, 필요 시 심장 MRI
4. 확진	심내막심근생검(Endomyocardial biopsy) - 임상적으로 강력히 의심되면 치료 우선
5. 치료	심부전 치료(이뇨제, ACE 억제제, 베타 차단제), 항바이러스제는 원인 바이러스에 따라 고려

감별 진단 table

질환	발병	심초음파	심전도	CK-MB/Troponin
급성 심근염	아급성(감염 후 수주)	전반적 운동 저하	비특이적 ST-T 변화	상승
급성 심근경색	급성	국소적 운동 저하	ST 상승/하강	상승
스트레스성 심근병증	급성(스트레스 후)	심첨부 풍선화	ST 상승 가능	경미한 상승
확장성 심근병증	만성	전반적 운동 저하	비특이적	정상
심낭염	급성	정상 또는 삼출	광범위 ST 상승	정상 또는 경미 상승

KMLE 족보 암기법 심근염 단서: 3F - Fever(발열), Failure(심부전), Flu(독감) 후 수주! 독감 앓고 나서 숨차고 심부전 왔으면 심근염부터 의심하세요.

심근염 vs 심근경색 심초음파 비교: 심근염은 "전체가 다 나빠", 심근경색은 "일부만 나빠". 국소적 벽 운동 저하는 심근경색의 알파이자 오메가!

심장효소 상승 + 발열 = 심근염! 심근경색은 보통 발열이 동반되지 않아요. 최신 가이드라인 변화 2023년 ESC 심근염 가이드라인에서는 심장 MRI(Cardiac MRI)의 진단적 가치가 더욱 강조되었습니다. T2 강조 영상에서 심근 부종, 조영 증강에서 심근 괴사 및 섬유화를 확인할 수 있어, 과거보다 비침습적 진단이 가능해졌습니다. 그러나 임상적으로 강력히 의심되는 경우 심장 MRI 결과를 기다리지 않고 심부전 치료를 시작해야 합니다. 심내막심근생검은 치료에 불응하는 중증 심근염에서 원인 규명을 위해 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
42세 여성이 1주 전부터 시작된 운동 시 호흡곤란(Dyspnea on exertion)과 심계항진(Palpitation)으로 내원했습니다. 3주 전 인플루엔자(Influenza) 진단 후 회복되었으나, 최근 다시 컨디션이 저하되었습니다. 신체 검진에서 경정맥 확장(Jugular venous distension), 양측 폐하부 수포음(Crackles)이 청진되며, 빈맥을 보입니다. 이는 바이러스성 심근염의 매우 전형적인 임상 경과입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 기본 검사: 12유도 심전도(EKG), 흉부 X선, 심장 효소(CK-MB, Troponin I/T), 일반 혈액 검사
2. 심장 기능 평가: 경흉부 심초음파(TTE)로 좌심실 구혈률(LVEF) 및 벽 운동 이상 평가
3. 비침습적 확진: 심장 MRI(Cardiac MRI) - 심근 부종 및 괴사 확인 (Lake Louise Criteria)
4. 침습적 확진(필요 시): 심내막심근생검(Endomyocardial biopsy) - 거대 세포 심근염 등 특수 원인 의심 시 치료 계획 (Management Plan)
• 심부전 치료: 이뇨제(Furosemide)로 폐울혈 완화, ACE 억제제/ARB, 베타 차단제(Carvedilol, Metoprolol)로 심실 재형성 억제
• 운동 제한: 급성기에는 반드시 안정! 심근염은 운동이 악화를 유발할 수 있어 최소 3~6개월 격렬한 운동 금지
• 입원 모니터링: 혈역학적 불안정, 부정맥 발생 가능성으로 최소 48시간 이상 심장 모니터링 필요 주의사항 (Contraindications & Warning)
응급 상황! 급성 심근염 환자에서 급격한 혈압 저하, 심인성 쇼크(Cardiogenic shock) 발생 시에는 강심제(Inotropes)와 기계적 순환 보조(ECMO, Impella)가 필요할 수 있습니다. 일반적인 심부전 치료에 반응하지 않는 경우 즉시 상급 의료기관 전원을 고려해야 합니다. NSAIDs는 급성 심근염에서 심근 괴사를 악화시킬 수 있어 사용하지 않습니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제, 국시에서 정말 자주 나오는 R-type이에요. '독감 앓고 난 뒤 숨차다'라는 히스토리가 나오면 무조건 심근염을 떠올리세요. 헷갈리는 심근경색과의 가장 큰 차이는 심초음파에서 '국소적'이냐 '전반적'이냐입니다. 그리고 CK-MB 수치만 보고 '심근경색이네' 하고 넘어가면 큰일 나요. 발열과 인후통 병력을 절대 놓치지 마세요. 이 환자는 흉통보다 호흡곤란과 심계항진이 주 증상이라는 점도 중요합니다."