KMLE 핵심 해설
이 환자는 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)으로
메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)를 복용 중이며, 아급성 마른기침과 호흡곤란, 그리고 고해상도 CT(HRCT)상
간질성 폐렴(Interstitial Pneumonitis) 소견을 보입니다. MTX는 엽산 대사 길항제로, 가장 흔하고 심각한 부작용 중 하나가 폐독성(Pulmonary toxicity)입니다. 발열이나 화농성 객담 없이 마른기침과 HRCT상 간질성 변화(망상형 음영, 벌집모양 변화)를 보이는 것은 감염보다 약물 독성을 강력히 시사합니다. RA 자체도 간질성 폐질환을 유발할 수 있으나, 약물 시작과 증상 발현의 시간적 연관성(6개월 전 MTX 시작, 2주 전 증상 발현)을 고려하면
메토트렉세이트 유발 간질성 폐렴(Methotrexate-induced Pneumonitis)이 가장 가능성 높은 진단입니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 접근법 |
|---|
| 1. 임상적 의심 | MTX 복용 중인 환자의 아급성 마른기침, 호흡곤란, 저산소증. 감염 증상(발열, 화농성 객담)이 두드러지지 않음. |
| 2. 진단 | 흉부 HRCT (양측성 간질성 음영, 벌집모양). 기관지폐포세척액(BAL) 검사로 감염 배제. 폐생검은 비특이적 간질성 폐렴(NSIP) 또는 과민성 폐렴 양상일 수 있으나 필수는 아님. |
| 3. 치료 | 즉시 MTX 중단이 가장 중요. 필요 시 고용량 스테로이드 투여. |
감별 진단 table
| 질환 | 감별 포인트 |
|---|
| MTX 유발 간질성 폐렴 | MTX 사용력, 아급성 경과, 감염 증상 미약, 양측성 간질성 폐렴(HRCT) |
| RA 관련 간질성 폐질환(RA-ILD) | MTX 사용 전부터 폐증상 존재, UIP 패턴(벌집모양)이 더 뚜렷할 수 있음. 약제 중단보다 RA 활성도 조절이 중요. |
| 감염성 폐렴 | 급성 발열, 화농성 객담, 국소적 폐경화(consolidation) 소견. MTX 중단 필요 없고 항생제 치료가 우선. |
약물 포인트
Methotrexate (MTX) 폐독성
- 기전: 과민 반응 또는 직접적 폐포 손상 (정확한 기전은 불명확). 용량 비의존적.
- 위험 인자: 고령, 당뇨, 기저 폐질환, 신기능 저하, 저알부민혈증.
- 처치: 즉시 MTX 영구 중단. 호흡부전 시 고용량 스테로이드(프레드니솔론 1mg/kg/day) 및 산소 치료.
KMLE 족보 암기법
M-T-X Lung:
Methotrexate를 쓰는
Typical
X선 소견은 양측성 간질성 음영! 마른기침+호흡곤란 오면 무조건 약제 중단이 우선입니다.