55세 남성이 10년 전 강직척추염을 진단받고 간헐적으로 비스테로이드소염제를 복용해왔다. 최근 1년간 허리 통증은 감소했으나, 점점 허리가 앞으로 굽어지고 키가 5cm 줄었다고 호소한다. 신체검진에서 흉추 후만이 현저하고, 후두-벽 거리가 8cm로 증가되어 있으며, 흉곽 확장이 1.5cm로 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 현재 환자에게 가장 필요한 평가는?
핵심 해설
이 환자는 10년 이상 진행된 강직척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)으로 인해 심한 흉추 후만과 흉곽 확장 감소(1.5 cm)를 보이고 있습니다. 핵심! 진행된 강직척추염에서 흉추와 늑골 관절(Costovertebral joint)의 강직은 흉곽 가동성을 심각하게 제한하여 제한성 폐질환(Restrictive lung disease)을 유발합니다. 키 감소와 대나무 척추 소견은 질병이 매우 진행되었음을 시사하므로, 호흡 기능 평가가 가장 시급하고 필수적입니다. 혈액 검사상 염증 수치(ESR, CRP)가 정상인 것은 현재 활성 염증보다는 만성적인 구조적 변형이 주된 문제임을 의미하므로, 폐기능 검사(Pulmonary function test)를 통해 폐활량 감소를 정량적으로 평가해야 합니다.
감별 포인트!
②번 혈청 비타민 D 측정은 강직척추염에서 동반될 수 있는 골다공증 평가를 위해 고려할 수 있으나, 제한성 폐질환이 의심되는 이 환자에서 더 시급한 검사는 아닙니다.
③번 골밀도 검사는 키 감소와 골극 소견을 근거로 골다공증 동반 여부를 확인하는 데 중요하지만, 척추 골극(연속적 골화)으로 인해 요추 부위 골밀도가 오히려 과대평가될 수 있어 정확성이 떨어집니다. 대퇴골 경부 검사가 필요할 수 있으나, 호흡기능 평가가 더 우선입니다.
④번 심장 초음파 검사는 대동맥 판막 부전이나 전도 장애 같은 강직척추염의 심장 합병증을 평가하는 데 필요할 수 있으나, 현재 환자의 주된 문제는 흉곽 확장 제한입니다.
⑤번 척추 자기공명영상 촬영은 급성 염증이나 마미증후군(Cauda equina syndrome)이 의심될 때 필요하며, 이미 X-ray에서 진행된 만성 변화가 명확한 이 환자에게는 긴급한 검사가 아닙니다.
핵심 알고리즘
진행된 강직척추염 + 심한 흉추 후만 + 흉곽 확장 감소(2.5cm 미만) → 제한성 폐질환 의심 → 가장 우선적 검사: 폐기능 검사 → 총 폐용적(TLC), 폐활량(VC) 감소 확인 (FEV1/FVC 비는 정상)
감별 진단 table
임상 소견
강직척추염 제한성 폐질환
특발성 폐섬유증
주요 원인
흉곽 가동성 저하
폐 실질 섬유화
PFT 소견
TLC ↓, FEV1/FVC 정상 또는 ↑
TLC ↓, FEV1/FVC 정상 또는 ↑
흉부 영상
흉막 비후 드묾
벌집 모양 패턴
신체 검진
심한 흉추 후만, 흉곽 확장 ↓
수포음(Crackle)
KMLE 족보 암기법
강직척추염의 ‘3대 합병증’: 눈(포도막염) - 폐(제한성) - 심장(대동맥판막)으로 기억하세요. 흉곽 확장이 줄어들면 가장 먼저 ‘폐(肺)’를 확인해야 합니다!
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 10년 전 진단된 강직척추염으로 간헐적 NSAIDs 복용. 최근 1년간 허리 통증은 감소했으나 허리 굽음과 키 감소(5 cm) 호소. 신체 검진상 흉추 후만, 후두-벽 거리 증가(8 cm), 흉곽 확장 감소(1.5 cm). 영상에서 대나무 척추와 연속적 골화 소견.
진단적 접근: 이미지 검사와 임상 소견으로 질환의 심각한 구조적 진행이 확인되었으나, 생체 징후와 직접 연결되는 호흡 기능 제한을 배제할 수 없습니다. 따라서 병력 청취(호흡곤란 유무)와 함께 폐기능 검사를 시행합니다.
치료 계획: 폐기능 저하가 확인되면, 흉곽 유연성 증진을 위한 호흡 재활 및 물리 치료를 병행해야 합니다.
주의사항: 강직척추염 환자에서 키 감소는 척추 압박 골절을 의미할 수 있으므로, 외상 병력이 없더라도 급성 통증 악화 시 반드시 재평가가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
국시에서 강직척추염 환자가 ‘허리 통증’이 아니라 ‘흉곽 확장 감소’와 ‘후만’을 주소로 등장한다면, 답은 거의 폐기능 검사입니다. “강직척추염이 진행되어 숨쉬기 힘들어요”라는 패턴을 잊지 마세요!
강직척추염(Ankylosing Spondylitis) — 주로 천장관절과 척추를 침범하는 만성 염증성 질환으로, 질병이 진행되면 척추의 강직과 후만 변형이 발생할 수 있다. HLA-B27과 강한 연관성을 보인다.
대나무 척추(Bamboo Spine) — 강직척추염의 진행된 방사선 소견으로, 척추체의 연속적인 골화(Syndesmophyte)로 인해 척추가 마치 대나무 줄기처럼 보이는 특징을 말한다.
흉곽 확장(Chest Expansion) — 최대 흡기와 최대 호기 시의 흉곽 둘레 차이. 정상은 2.5cm 이상이며, 강직척추염에서 늑골 관절 강직으로 인해 감소하는 중요한 신체 검진 소견이다.
제한성 폐질환(Restrictive Lung Disease) — 폐 실질의 섬유화나 흉곽의 가동성 저하로 인해 총 폐용적(TLC)이 감소하는 질환군. 강직척추염에서는 흉곽 벽의 강직이 주요 원인이 된다.
후두-벽 거리(Occiput-to-Wall Distance) — 환자가 벽에 등을 대고 똑바로 섰을 때 뒤통수와 벽 사이의 거리. 흉추 후만이 심할수록 증가하며, 강직척추염의 척추 가동성 평가 지표로 사용된다.