25세 남성이 1년 전부터 간헐적인 엉치 부위 통증과 아침 뻣뻣함이 있으나, X선 검사에서는 특별한 이상이 없었다. 최근 통증 빈도가 증가하였다. 혈압 122/78 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.7°C이다. 엉치관절 압통이 있고, 가슴우리 확장은 3 cm로 감소되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음으로 진단에 가장 도움이 되는 검사는?

염증성 허리 통증, HLA-B27 양성, 가슴우리 확장 감소 등 강직척추염이 의심되나 X선에서 엉치관절염 소견이 없는 경우, 자기공명영상으로 골수부종 등 초기 염증 변화를 확인할 수 있다. 이는 비방사선학적 축성 척추관절병증 진단에 필수적이다.

핵심 해설 이 환자는 젊은 남성으로, 만성적인 염증성 허리 통증(Inflammatory back pain)의 전형적 특징인 엉치 부위 통증, 아침 뻣뻣함, 운동으로 호전되는 양상과 함께 신체 검진에서 가슴우리 확장 감소(3 cm) 및 엉치관절 압통이 확인됩니다. 혈액 검사상 HLA-B27 양성이고 급성기 반응물질(ESR, CRP)이 상승해 있지만, 골반 X선 검사상 엉치관절염 소견이 명확하지 않은 상태입니다. 이는 비방사선학적 축성 척추관절병증(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)의 전형적인 임상 시나리오입니다. X선으로는 확인되지 않는 초기 염증, 즉 골수부종(Bone marrow edema)이나 관절낭염 등을 발견하기 위한 가장 민감한 검사는 엉치관절 자기공명영상(MRI)입니다. 핵심! nr-axSpA의 진단은 X선상 명확한 강직이나 미란이 없더라도, MRI상 염증 소견과 HLA-B27 양성 및 임상 증상을 조합하여 이루어집니다. MRI는 조기 진단과 적절한 생물학적 제제 치료 결정에 결정적인 역할을 합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
① 혈청 류마티스인자 측정: 감별 포인트! 류마티스인자(RF)는 류마티스 관절염(RA) 진단에 사용되는 자가항체입니다. 이 환자는 말초 관절보다 축성 골격(엉치관절, 척추)을 침범하는 염증성 질환의 양상을 보이므로 우선적으로 고려할 검사가 아닙니다.
② 관절 초음파 검사: 감별 포인트! 초음파는 말초 관절의 활액막염이나 골부착부염 평가에 유용하지만, 깊이 위치한 엉치관절의 초기 골수부종을 평가하기에는 해부학적 한계가 명확하여 표준 검사로 사용되지 않습니다.
③ 척추 컴퓨터단층촬영: CT는 골 미란, 강직, 관절 간격 변화 등 구조적 손상을 X선보다 더 민감하게 보여줍니다. 하지만 현재 문제에서 핵심은 구조적 손상(structural damage)이 아닌 활동성 염증(active inflammation)을 발견하는 것이므로 MRI가 훨씬 우월합니다.
④ 골주사 검사: 골주사는 염증 부위를 찾을 수 있지만 해상도와 특이도가 MRI에 비해 떨어집니다. 특히 nr-axSpA 진단 가이드라인에서 MRI는 필수 영상 소견으로 인정되지만, 골주사는 진단적 가치가 낮아 일차적 검사로 권고되지 않습니다. 핵심 알고리즘 만성 염증성 허리 통증(>3개월, 45세 미만 시작)
→ 골반 X선 검사 시행
→ 명확한 엉치관절염 소견(+): 방사선학적 강직척추염(r-axSpA) 확진
→ 명확한 소견(-) / 애매한 소견: nr-axSpA 의심
→ HLA-B27 검사 및 엉치관절 MRI 시행 (활동성 염증 소견 확인)
→ 최종 진단 및 질병 활성도에 따른 치료(NSAIDs → TNF 억제제 등) 결정 감별 진단 table

특징	비방사선학적 축성 SpA (nr-axSpA)	방사선학적 축성 SpA (강직척추염)
주 증상	염증성 허리 통증, 아침 뻣뻣함	염증성 허리 통증, 자세 변화
X선 소견	정상 또는 미미한 변화	명확한 천장관절염 (미란, 경화, 강직)
진단 핵심	MRI상 골수부종 + HLA-B27	X선상 구조적 변화
치료 원칙	증상 및 MRI 염증 정도에 따라 동일	운동, NSAIDs, TNF/IL-17 억제제

KMLE 족보 암기법 "비방사선학적은 MRI로 잡는다!" X-ray에 안 보이는 염증성 허리 통증(nr-axSpA)은 MRI로 골수부종을 증명해야 진단과 치료가 가능합니다. 최신 가이드라인 변화 ASAS(Assessment of SpondyloArthritis international Society) 분류 기준에 따르면, nr-axSpA는 r-axSpA와 동일한 질환 스펙트럼으로 간주됩니다. 최신 치료 가이드라인에서도 nr-axSpA 환자에서 증상이 지속되고 MRI상 염증이 명확하다면, 조기에 생물학적 제제(TNF 억제제 또는 IL-17 억제제) 사용을 강력히 권고하고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 25세 남성, 1년 전부터 간헐적 엉치 통증과 아침 뻣뻣함(30분 이상 지속, 운동 시 호전). 최근 통증 빈도 증가하여 내원. 신체 검진상 가슴우리 확장 3 cm, 엉치관절 압통 양성. HLA-B27 양성, ESR/CRP 상승. 골반 X선 정상. 진단적 접근:
1. 가장 가능성 높은 진단은 비방사선학적 축성 척추관절병증(nr-axSpA)입니다.
2. 확진을 위한 가장 적절한 다음 검사는 엉치관절 MRI입니다. MRI STIR(Short Tau Inversion Recovery) 시퀀스에서 골수부종을 확인하는 것이 진단의 핵심입니다.
3. 감별 진단으로 기계적 허리 통증(디스크 등), 다른 염증성 질환(RA 등)을 고려할 수 있으나, 염증성 통증의 특성과 HLA-B27 양성으로 nr-axSpA 가능성이 매우 높습니다. 치료 계획:
1. 1차 치료: 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)를 최대 용량까지 사용하여 통증과 뻣뻣함을 조절합니다.
2. 2차 치료: NSAIDs에 불충분한 반응을 보이고, MRI상 염증 소견이 명확하다면 TNF-알파 억제제 또는 IL-17 억제제 투여를 고려합니다.
3. 환자 교육: 자세 교정, 척추 신전 운동, 규칙적인 수영 등이 질병 진행 억제에 필수적임을 강조합니다. 금연 교육도 중요합니다. 레지던트 선배의 팁 "X선이 정상이라고 해서 염증성 허리 통증을 배제하면 큰일 납니다! 특히 젊은 남성이 '아침에 허리가 뻣뻣하다가 움직이면 풀린다'고 하면 nr-axSpA를 반드시 의심하고, HLA-B27과 함께 엉치관절 MRI를 처방해야 초기 진단을 놓치지 않아요. MRI에서 STIR 영상의 골수부종 유무를 눈에 익혀두세요."