29세 여성이 1년 전부터 간헐적인 허리 통증과 엉덩이 통증을 호소하였다. 통증은 주로 휴식 시 악화되고 활동하면 호전된다. 최근 왼쪽 눈에 통증과 충혈, 시야 흐림이 발생하였다. 혈압 114/72 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7°C이다. 진단은?
1류마티스관절염
2강직척추염✓ 정답
3사르코이드증
4전신홍반루푸스
5베체트병
해설
염증성 허리 통증과 급성 앞포도막염(눈 통증, 충혈, 시야 흐림)의 동반은 강직척추염의 중요한 관절 외 증상이다. 강직척추염 환자의 약 25~30%에서 앞포도막염이 발생할 수 있으며, 이는 HLA-B27과 연관되어 있다.
핵심 해설
이 환자는 젊은 여성으로, 염증성 허리 통증(Inflammatory back pain)의 전형적인 특징(휴식 시 악화, 활동 시 호전)과 급성 앞포도막염(Acute anterior uveitis)의 증상(눈 통증, 충혈, 시야 흐림)을 함께 호소하고 있습니다. 이러한 임상 양상은 강직척추염(Ankylosing spondylitis)의 중요한 진단 단서입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 강직척추염은 주로 천장관절(Sacroiliac joint)과 척추를 침범하는 만성 염증성 질환입니다. 염증성 허리 통증은 이 질환의 가장 흔한 초기 증상이며, Pathognomonic! 앞포도막염은 강직척추염에서 가장 흔하게 나타나는 관절 외 증상으로, 환자의 약 25~30%에서 동반됩니다. 이는 HLA-B27 유전자와 강한 연관성을 가집니다.
오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 류마티스관절염(Rheumatoid arthritis)은 주로 손가락, 손목 등 작은 관절을 대칭적으로 침범하며, 천장관절을 잘 침범하지 않습니다. 또한 앞포도막염보다는 공막염(Episcleritis)이 더 흔한 관절 외 증상입니다.
감별 포인트! ③번 사르코이드증(Sarcoidosis)은 폐문 림프절 비대 및 폐 실질 침범이 주된 소견이며, 관절 증상보다는 결절홍반(Erythema nodosum)이 특징적입니다. 포도막염은 주로 뒤포도막염 형태로 나타납니다.
감별 포인트! ④번 전신홍반루푸스(Systemic lupus erythematosus)는 광과민성, 나비 모양 발진 등 피부 증상과 다발성 장막염, 신장 침범이 특징입니다. 염증성 허리 통증과 앞포도막염은 전형적인 소견이 아닙니다.
감별 포인트! ⑤번 베체트병(Behcet's disease)은 구강 및 성기 궤양이 주된 진단 기준이며, 포도막염은 주로 뒤포도막염이나 범포도막염(전방축농 동반) 형태로 나타납니다. 염증성 허리 통증은 주 증상이 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1차 치료제는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)입니다. NSAID에 반응이 불충분한 경우 종양괴사인자-알파 억제제(TNF-alpha inhibitor)를 고려합니다. 급성 앞포도막염은 국소 스테로이드 안약으로 즉시 치료해야 합니다.
핵심 알고리즘
단계
접근법
진단
염증성 허리 통증 + 앞포도막염 → 강직척추염 의심 → 천장관절 MRI 또는 X-ray 확인 (양측 천장관절염)
감별
HLA-B27 검사, CRP/ESR 상승 확인
치료
NSAID → TNF-α 억제제, 급성 앞포도막염은 스테로이드 안약
감별 진단 table
질환
척추 침범
눈 증상
특징적 소견
강직척추염
천장관절염, 염증성 허리 통증
앞포도막염 (급성)
HLA-B27 연관, 활동 시 호전
류마티스관절염
경추 침범 (주로 후기)
공막염
작은 관절 대칭성 침범, RF/항CCP 양성
베체트병
드묾
뒤/범포도막염 (전방축농)
구강/성기 궤양
약물 포인트NSAIDs: 1차 치료, 염증 완화 및 통증 조절. 장기간 사용 시 위장관 및 신장 부작용 모니터링 필수.
TNF-α 억제제: Infliximab, Adalimumab 등. 투여 전 잠복결핵 검사 필수.
KMLE 족보 암기법
"아침에 뻣뻣한 허리, 저녁에 편한 눈" : 강직척추염은 아침에 뻣뻣함(조조강직)이 심하고 활동하면 풀리는 허리 통증 + 갑자기 붉어지고 아픈 눈(앞포도막염)을 함께 기억하세요!
최신 가이드라인 변화
과거에는 X-ray상 명확한 천장관절염 소견이 있어야 진단이 가능했으나, 최근 가이드라인은 MRI를 통해 염증을 조기에 발견하는 비방사선학적 축성 척추관절염(Nr-axSpA)의 개념을 도입하여 더 이른 진단과 치료를 권고하고 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation)29세 여성이 1년 전부터 시작된 간헐적인 허리와 엉덩이 통증을 주소로 내원하였습니다. 통증은 밤이나 휴식 시 심해지고, 아침에 뻣뻣함이 동반되며 활동하면 호전되는 양상입니다. 최근 3일 전부터 왼쪽 눈의 통증, 충혈, 시야 흐림이 발생했습니다. 활력 징후는 안정적이며, 발열은 없습니다.진단적 접근 (Diagnostic Work-up)가장 먼저 염증성 허리 통증과 기계적 허리 통증을 감별해야 합니다. 염증성 통증의 선별 도구(ASAS criteria)를 적용하면, 이 환자는 4가지 기준(40세 미만 발병, 은밀한 시작, 운동 시 호전, 휴식 시 악화)에 모두 부합합니다. 확진을 위해 천장관절 MRI를 시행하여 골수 부종(Bone marrow edema)을 확인하거나, 만성적인 변화를 보기 위해 천장관절 X-ray를 촬영합니다. HLA-B27 양성 여부와 CRP 상승이 진단을 지지합니다. 안과 진료를 통해 세극등 검사로 앞방의 염증 세포를 확인합니다.치료 계획 (Management Plan)척추 증상에는 NSAID(예: Naproxen 500mg 1일 2회)를 투여하고, 반응이 없으면 TNF-α 억제제를 고려합니다. 앞포도막염은 안과에서 즉시 스테로이드 안약(예: Prednisolone acetate 1%)과 조절마비제(Cycloplegics)로 치료하여 홍채 후유착을 방지해야 합니다.주의사항 (Contraindications & Warning)앞포도막염을 방치하면 홍채 후유착, 녹내장, 백내장 등 영구적인 시력 손상이 발생할 수 있으므로 응급 안과 진료가 필수입니다. TNF-α 억제제 사용 전에는 반드시 결핵 및 B형 간염 잠복 감염 검사를 시행해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"환자가 '아침에 허리가 뻣뻣하고, 움직이면 좋아지는데 쉬면 더 아파요'라고 하면 무조건 염증성을 떠올려야 해요. 디스크 같은 기계적 통증은 활동 시 악화되거든요. 여기에 눈이 빨갛고 아프다면? 바로 강직척추염입니다. KMLE에서 이런 조합은 단골 출제 포인트예요!"
염증성 허리 통증(Inflammatory back pain) — 천장관절염 및 척추 관절염의 주요 증상으로, 휴식 시 악화되고 활동 시 호전되며 조조강직을 동반하는 만성 통증. 40세 이전 발병, 은밀한 시작, 3개월 이상 지속이 특징입니다.
앞포도막염(Acute anterior uveitis) — 홍채와 섬모체에 발생하는 염증. 강직척추염의 가장 흔한 관절 외 증상으로, 갑작스러운 눈 통증, 충혈, 시야 흐림, 눈부심을 호소하며 세극등 검사상 앞방에 염증 세포가 관찰됩니다.
강직척추염(Ankylosing spondylitis) — 주로 천장관절과 척추를 침범하는 만성 염증성 류마티스 질환. HLA-B27 유전자와 강한 연관성을 보이며, 지속적인 염증으로 인해 척추의 강직(대나무 척추)이 발생할 수 있습니다.
HLA-B27 — 강직척추염 및 관련 척추관절병증과 강하게 연관된 유전자 표지자. 강직척추염 환자의 약 90% 이상에서 양성 소견을 보이나, 일반 인구에서도 양성일 수 있어 진단적 가치를 위해선 임상 증상과 함께 해석해야 합니다.
NSAIDs(비스테로이드성 항염증제) — Cyclooxygenase(COX) 효소를 억제하여 프로스타글란딘 생성을 줄여 소염, 진통, 해열 효과를 나타내는 약물 계열. 강직척추염의 1차 치료제로, 통증과 조조강직 완화에 효과적입니다.