28세 남성이 6개월 전부터 시작된 허리 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 밤에 심해지고 아침에 뻣뻣함이 동반되며, 운동 후에 호전되는 양상이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이다. 천장관절 압박 검사에서 양성 소견을 보이고, 요추 가동 범위가 감소되어 있다. 진단은?

젊은 남성에서 만성 염증성 허리 통증(야간 악화, 조조 강직, 운동 후 호전)과 천장관절 압통, 요추 가동 범위 감소는 강직척추염의 전형적인 임상 양상이다. 추간판 탈출증은 신경근 증상을 동반하고, 골관절염은 고령에서 호발하며 운동 시 악화된다.

핵심 해설 이 환자는 만성 염증성 허리 통증(Inflammatory back pain)의 4가지 전형적인 특징을 모두 보여주고 있습니다: ① 6개월 이상 지속, ② 야간 통증 및 조조 강직(Morning stiffness), ③ 운동 후 호전, ④ 휴식으로 호전되지 않음. 여기에 천장관절(Sacroiliac joint) 압박 검사 양성 및 요추 가동 범위 감소 소견은 강직척추염(Ankylosing spondylitis)을 강력히 시사합니다. 이는 척추관절병증(Spondyloarthritis)의 대표 질환으로, 젊은 남성에게 호발하며 천장관절염과 척추의 강직을 특징으로 합니다. 감별 포인트! 요추 추간판 탈출증(HIVD)은 신경근 압박으로 인한 하지 방사통과 감각/운동 신경 증상이 동반되며, 골관절염(Osteoarthritis)은 고령에서 발생하고 운동 시 악화, 휴식 시 호전되는 기계적 통증(Mechanical pain)이 특징입니다. 섬유근육통(Fibromyalgia)은 다발성 압통점이 특징이고, 척추 압박 골절(Compression fracture)은 외상력이 있거나 골다공증이 있는 고령 환자에서 급성으로 발생하는 통증입니다. 핵심 알고리즘 만성 허리 통증(>3개월) 감별 진단
1. 염증성 통증 vs 기계적 통증 선별: 염증성(운동 후 호전, 야간 악화, 조조 강직) -> 강직척추염 의심
2. 확진 검사: 천장관절 X-ray (강직척추염: 천장관절염 소견, Bamboo spine), 혈액 검사(HLA-B27, CRP/ESR 상승)
3. 치료: 운동 및 물리치료가 기본, 약물은 NSAIDs가 1차 선택, 불응 시 TNF-α 억제제 (생물학적 제제) 고려 감별 진단 table

질환	통증 양상	호발 연령	주요 검사 소견	특징
강직척추염	염증성 통증 (운동 후 호전)	20~30대 남성	천장관절염, Bamboo spine, HLA-B27(+)	포도막염, 대동맥판 역류 동반 가능
골관절염	기계적 통증 (운동 시 악화)	고령	관절 간격 협소, 골극	퇴행성 변화
요추 추간판 탈출증	신경근성 통증 (방사통)	30~50대	MRI상 디스크 탈출, 하지 직거상 검사(+)	하지 감각 이상, 근력 저하
섬유근육통	전신 통증, 압통	중년 여성	다발성 압통점 (11/18개 이상)	피로, 수면 장애 동반

KMLE 족보 암기법 염증성 허리 통증 4대 특징 암기법: "밤새아파 운동하자"
- 밤: 밤에 심해지는 통증
- 새: 새벽(아침)에 심한 강직
- 아: 아침 강직이 30분 이상 지속
- 운동: 운동하면 호전됨 강직척추염 연관 소견 암기법: "A-P-U"
- A: Anterior uveitis (앞포도막염)
- P: Pulmonary fibrosis (폐섬유증)
- U: Aortic regUurgitation (대동맥판 역류) 최신 가이드라인 변화 ASAS(Assessment of SpondyloArthritis International Society) 분류 기준에서는 영상 검사상 천장관절염 소견과 함께 염증성 허리 통증 등 임상적 특징을 종합하여 조기 진단을 강조합니다. 단순 X-ray에서 명확하지 않을 경우 천장관절 MRI로 조기 염증(골수 부종)을 확인할 수 있어, 최근 진단 기준의 민감도가 높아졌습니다. HLA-B27은 진단에 보조적 역할을 하며, 단독으로 확진할 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 28세 남성이 6개월 전부터 시작된 허리 통증을 주소로 내원했습니다. 통증은 주로 밤에 심해지고 아침에 1시간 이상 지속되는 뻣뻣함이 동반됩니다. 흥미롭게도 운동을 하면 통증이 완화된다고 합니다. 직장은 사무직이며, 최근 눈이 충혈되고 빛에 예민해지는 증상이 간헐적으로 있었다고 합니다. 신체 검진에서 천장관절 압박 검사(Patrick's test) 양성, 요추 전만 감소 및 가동 범위 제한(Schober's test 양성)이 확인됩니다. 진단적 접근 1. 가장 먼저 할 검사: 천장관절 및 요추 X-ray (AP/Lateral view) - 양측 천장관절염(미란, 경화, 강직), Bamboo spine, Syndesmophyte 확인 2. 확진 검사: X-ray상 명확하지 않은 조기 강직척추염의 경우 천장관절 MRI (골수 부종 확인). 혈액 검사: HLA-B27 양성, ESR/CRP 상승 여부 확인. 3. 동반 질환 선별: 포도막염 증상 있을 경우 안과 의뢰, 심초음파(대동맥판 역류 선별) 치료 계획 1. 비약물 치료: 자세 교정, 수영 등의 규칙적인 운동(특히 신전 운동 강조), 금연 2. 약물 치료: NSAIDs (Naproxen, Celecoxib 등)를 1차로 사용, 최대 용량으로 2~4주 평가 후 반응에 따라 지속 3. 난치성 환자: NSAIDs에 반응이 없으면 TNF-α 억제제 (Infliximab, Adalimumab, Etanercept 등) 투여. 반드시 활동성 결핵 검사 선행 후 시작! 4. 추적 관찰: BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 점수로 질병 활성도 평가, 3~6개월 간격으로 흉곽 확장, 척추 가동 범위, 염증 수치 측정 주의사항 - TNF-α 억제제 사용 전 반드시 잠복 결핵 검사 (IGRA: QuantiFERON-TB Gold) 시행해야 합니다. 잠복 결핵이 확인되면 결핵 약제 치료를 먼저 시작합니다. - NSAIDs 장기 사용 시 위장 장애, 신장 기능 저하, 심혈관 질환 위험을 모니터링해야 합니다. - 흉곽 운동 제한을 예방하기 위해 규칙적인 심호흡 운동을 교육해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "국시에서 젊은 남성 + 만성 염증성 허리 통증 + 천장관절 압통이 나오면 무조건 강직척추염을 먼저 떠올리세요! '운동하면 좋아지는 허리 통증'은 강직척추염의 결정적인 힌트입니다. 만약 환자가 '눈이 아프고 빛을 보기 싫다'고 하면 동반된 앞포도막염까지 완벽한 강직척추염 증례로 연결됩니다. 감별 진단 문제에서 '요추 추간판 탈출증'과 헷갈릴 수 있는데, 다리 저림이나 감각 이상 같은 신경 증상이 없으면 추간판 탈출증은 답이 아닙니다. 그리고 치료에서 NSAIDs가 1차 약제라는 것, 그래도 낫지 않으면 TNF-α 억제제를 쓴다는 흐름을 꼭 기억하세요!"