28세 남성이 6개월 전부터 시작된 허리 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 밤에 심해지고 아침에 뻣뻣함이 동반되며, 운동 후에 호전되는 양상이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이다. 천장관절 압박 검사에서 양성 소견을 보이고, 요추 가동 범위가 감소되어 있다. 진단은?
1골관절염
2강직척추염✓ 정답
3요추 추간판 탈출증
4섬유근육통
5척추 압박 골절
해설
젊은 남성에서 만성 염증성 허리 통증(야간 악화, 조조 강직, 운동 후 호전)과 천장관절 압통, 요추 가동 범위 감소는 강직척추염의 전형적인 임상 양상이다. 추간판 탈출증은 신경근 증상을 동반하고, 골관절염은 고령에서 호발하며 운동 시 악화된다.
핵심 해설
이 환자는 만성 염증성 허리 통증(Inflammatory back pain)의 4가지 전형적인 특징을 모두 보여주고 있습니다: ① 6개월 이상 지속, ② 야간 통증 및 조조 강직(Morning stiffness), ③ 운동 후 호전, ④ 휴식으로 호전되지 않음. 여기에 천장관절(Sacroiliac joint) 압박 검사 양성 및 요추 가동 범위 감소 소견은 강직척추염(Ankylosing spondylitis)을 강력히 시사합니다. 이는 척추관절병증(Spondyloarthritis)의 대표 질환으로, 젊은 남성에게 호발하며 천장관절염과 척추의 강직을 특징으로 합니다.
감별 포인트!요추 추간판 탈출증(HIVD)은 신경근 압박으로 인한 하지 방사통과 감각/운동 신경 증상이 동반되며, 골관절염(Osteoarthritis)은 고령에서 발생하고 운동 시 악화, 휴식 시 호전되는 기계적 통증(Mechanical pain)이 특징입니다. 섬유근육통(Fibromyalgia)은 다발성 압통점이 특징이고, 척추 압박 골절(Compression fracture)은 외상력이 있거나 골다공증이 있는 고령 환자에서 급성으로 발생하는 통증입니다.
핵심 알고리즘만성 허리 통증(>3개월) 감별 진단 1. 염증성 통증 vs 기계적 통증 선별: 염증성(운동 후 호전, 야간 악화, 조조 강직) -> 강직척추염 의심
2. 확진 검사: 천장관절 X-ray (강직척추염: 천장관절염 소견, Bamboo spine), 혈액 검사(HLA-B27, CRP/ESR 상승)
3. 치료: 운동 및 물리치료가 기본, 약물은 NSAIDs가 1차 선택, 불응 시 TNF-α 억제제 (생물학적 제제) 고려
감별 진단 table
질환
통증 양상
호발 연령
주요 검사 소견
특징
강직척추염
염증성 통증 (운동 후 호전)
20~30대 남성
천장관절염, Bamboo spine, HLA-B27(+)
포도막염, 대동맥판 역류 동반 가능
골관절염
기계적 통증 (운동 시 악화)
고령
관절 간격 협소, 골극
퇴행성 변화
요추 추간판 탈출증
신경근성 통증 (방사통)
30~50대
MRI상 디스크 탈출, 하지 직거상 검사(+)
하지 감각 이상, 근력 저하
섬유근육통
전신 통증, 압통
중년 여성
다발성 압통점 (11/18개 이상)
피로, 수면 장애 동반
KMLE 족보 암기법염증성 허리 통증 4대 특징 암기법: "밤새아파 운동하자"
- 밤: 밤에 심해지는 통증
- 새: 새벽(아침)에 심한 강직
- 아: 아침 강직이 30분 이상 지속
- 운동: 운동하면 호전됨
강직척추염 연관 소견 암기법: "A-P-U"
- A: Anterior uveitis (앞포도막염)
- P: Pulmonary fibrosis (폐섬유증)
- U: Aortic regUurgitation (대동맥판 역류)
최신 가이드라인 변화
ASAS(Assessment of SpondyloArthritis International Society) 분류 기준에서는 영상 검사상 천장관절염 소견과 함께 염증성 허리 통증 등 임상적 특징을 종합하여 조기 진단을 강조합니다. 단순 X-ray에서 명확하지 않을 경우 천장관절 MRI로 조기 염증(골수 부종)을 확인할 수 있어, 최근 진단 기준의 민감도가 높아졌습니다. HLA-B27은 진단에 보조적 역할을 하며, 단독으로 확진할 수 없습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례
28세 남성이 6개월 전부터 시작된 허리 통증을 주소로 내원했습니다. 통증은 주로 밤에 심해지고 아침에 1시간 이상 지속되는 뻣뻣함이 동반됩니다. 흥미롭게도 운동을 하면 통증이 완화된다고 합니다. 직장은 사무직이며, 최근 눈이 충혈되고 빛에 예민해지는 증상이 간헐적으로 있었다고 합니다. 신체 검진에서 천장관절 압박 검사(Patrick's test) 양성, 요추 전만 감소 및 가동 범위 제한(Schober's test 양성)이 확인됩니다.
진단적 접근
1가장 먼저 할 검사천장관절 및 요추 X-ray (AP/Lateral view) - 양측 천장관절염(미란, 경화, 강직), Bamboo spine, Syndesmophyte 확인
2확진 검사X-ray상 명확하지 않은 조기 강직척추염의 경우 천장관절 MRI (골수 부종 확인). 혈액 검사: HLA-B27 양성, ESR/CRP 상승 여부 확인.
3동반 질환 선별포도막염 증상 있을 경우 안과 의뢰, 심초음파(대동맥판 역류 선별)
치료 계획
1비약물 치료자세 교정, 수영 등의 규칙적인 운동(특히 신전 운동 강조), 금연
2약물 치료NSAIDs (Naproxen, Celecoxib 등)를 1차로 사용, 최대 용량으로 2~4주 평가 후 반응에 따라 지속
3난치성 환자NSAIDs에 반응이 없으면 TNF-α 억제제 (Infliximab, Adalimumab, Etanercept 등) 투여. 반드시 활동성 결핵 검사 선행 후 시작!
4추적 관찰BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) 점수로 질병 활성도 평가, 3~6개월 간격으로 흉곽 확장, 척추 가동 범위, 염증 수치 측정
주의사항
- TNF-α 억제제 사용 전 반드시 잠복 결핵 검사 (IGRA: QuantiFERON-TB Gold) 시행해야 합니다. 잠복 결핵이 확인되면 결핵 약제 치료를 먼저 시작합니다.
- NSAIDs 장기 사용 시 위장 장애, 신장 기능 저하, 심혈관 질환 위험을 모니터링해야 합니다.
- 흉곽 운동 제한을 예방하기 위해 규칙적인 심호흡 운동을 교육해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"국시에서 젊은 남성 + 만성 염증성 허리 통증 + 천장관절 압통이 나오면 무조건 강직척추염을 먼저 떠올리세요! '운동하면 좋아지는 허리 통증'은 강직척추염의 결정적인 힌트입니다. 만약 환자가 '눈이 아프고 빛을 보기 싫다'고 하면 동반된 앞포도막염까지 완벽한 강직척추염 증례로 연결됩니다. 감별 진단 문제에서 '요추 추간판 탈출증'과 헷갈릴 수 있는데, 다리 저림이나 감각 이상 같은 신경 증상이 없으면 추간판 탈출증은 답이 아닙니다. 그리고 치료에서 NSAIDs가 1차 약제라는 것, 그래도 낫지 않으면 TNF-α 억제제를 쓴다는 흐름을 꼭 기억하세요!"
천장관절(Sacroiliac joint) — 천골(Sacrum)과 장골(Ilium)을 연결하는 관절로, 강직척추염의 초기이자 대표적인 침범 부위입니다. 압박 검사 양성은 강직척추염 진단의 중요한 단서입니다.
조조 강직(Morning stiffness) — 아침에 일어나서 관절이 뻣뻣하고 움직이기 어려운 증상으로, 염증성 관절 질환의 특징입니다. 강직척추염에서는 보통 30분 이상 지속됩니다.
Bamboo spine — 강직척추염의 진행된 척추 X-ray 소견으로, 추체 외곽을 따라 인대가 골화(Syndesmophyte)되어 척추가 대나무 줄기처럼 보이는 현상입니다.
HLA-B27 — Class I 주조직적합복합체(MHC) 항원으로, 강직척추염 환자의 약 90%에서 양성을 보입니다. 질병 발생의 유전적 감수성과 강한 연관성이 있습니다.
NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) — 사이클로옥시게나제(COX) 효소를 억제하여 프로스타글란딘 생성을 줄임으로써 소염, 진통 효과를 나타냅니다. 강직척추염의 1차 약물로, 통증과 강직을 완화시키고 지속적으로 사용 시 질병 진행을 늦출 수 있습니다.