45세 남성이 내원 2주 전부터 시작된 하지의 점상 출혈과 관절통을 주소로 내원하였다. 환자는 3개월 전 급성 B형 간염 진단을 받고 항바이러스제를 복용 중이며, 1년 전 고혈압 진단으로 암로디핀을 복용 중이다. 활력징후는 혈압 130/85 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2℃이다. 신체검진에서 양측 하지에 만져지는 자반이 관찰되고, 양측 발목 관절에 압통과 부종이 있다. 복부 진찰에서 간비종대는 없으며, 신경학적 검진은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단과 치료는?
[일반혈액검사]
• 혈색소 14.2 g/dL (참고치 13~17)
• 백혈구 7,800/μL (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판 250,000/μL (참고치 150,000~450,000)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(PT) 12.3초 (참고치 11~13.5)
• 국제정상화비율(INR) 1.0 (참고치 0.8~1.2)
• 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT) 31초 (참고치 25~35)
[생화학검사]
• 혈액요소질소(BUN) 15 mg/dL (참고치 8~20)
• 크레아티닌 0.9 mg/dL (참고치 0.7~1.2)
• 아스파르테이트아미노전달효소(AST) 32 U/L (참고치 0~40)
• 알라닌아미노전달효소(ALT) 38 U/L (참고치 0~40)
• 알부민 4.1 g/dL (참고치 3.5~5.2)
[소변검사]
• 단백 음성
• 적혈구 3~5개/고배율시야 (참고치 0~2)
[면역혈청검사]
• 항중성구세포질항체(ANCA) 음성
• 보체 C3 120 mg/dL (참고치 90~180)
• 보체 C4 28 mg/dL (참고치 10~40)
1알레르기 자반증(Henoch-Schönlein), 증상 완화를 위한 비스테로이드소염제✓ 정답
2혈전성 혈소판감소자색반병, 혈장교환술
3전신 혈관염(베게너 육아종증), 사이클로포스파미드
4면역 혈소판감소자색반병, 경구 프레드니솔론
5만성 간질환 관련 응고병증, 비타민 K 투여
해설
환자는 급성 B형 간염 감염 후 발생한 하지의 만져지는 자반, 관절통, 혈뇨를 보이며 혈소판 수가 정상이고 응고 검사에 이상이 없다. 이는 전형적인 알레르기 자반증(Henoch-Schönlein 자반증)의 임상 양상이다. IgA 면역복합체 침착에 의한 소혈관염으로, B형 간염과 같은 감염 후에 발생할 수 있다. 치료는 대증적이며, 관절통과 복통에 비스테로이드소염제를 사용할 수 있다. 면역 혈소판감소자색반병은 혈소판감소증이 동반되어야 하며, 혈전성 혈소판감소자색반병은 혈소판감소증과 용혈빈혈이 특징이다. 전신 혈관염은 상기도나 신장 침범이 더 흔하다.
핵심 해설
이 환자는 알레르기 자반증(Henoch-Schönlein Purpura, HSP)의 전형적인 임상 양상을 보입니다. 핵심 진단 포인트는 만져지는 자반(Palpable Purpura), 관절통(Arthralgia), 그리고 정상 혈소판 수와 정상 응고 검사입니다.
1. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis)
환자의 주된 증상은 하지의 점상 출혈(Petechiae)과 만져지는 자반, 양측 발목 관절의 압통과 부종입니다. 여기에 과거력상 급성 B형 간염(급성 바이러스 감염)이 3개월 전 진단되었고, 현재 항바이러스제를 복용 중입니다. 알레르기 자반증(HSP)은 IgA 면역복합체(Immune Complex)가 피부, 관절, 신장, 위장관의 소혈관 벽에 침착되어 발생하는 백혈구파괴혈관염(Leukocytoclastic Vasculitis)입니다. 급성 B형 간염을 포함한 다양한 감염이 HSP의 유발 인자로 알려져 있습니다. 환자에서 간비종대나 신경학적 이상이 없는 점, 검사상 정상 혈소판 수와 정상 응고 검사(PT/aPTT 정상)는 다른 진단을 배제하는 중요한 근거입니다.
2. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)핵심! 이 환자의 진단은 알레르기 자반증(Henoch-Schönlein Purpura, HSP)입니다.
- 진단 기준: 미국류마티스학회(American College of Rheumatology, ACR) 기준에 따르면, 만져지는 자반(Palpable Purpura)이 필수이며, 여기에 관절통, 복통, 신장 침범(혈뇨/단백뇨), 피부 생검에서 IgA 침착 중 2개 이상이 있으면 진단 가능합니다.
- 치료: 경증인 경우(피부 자반과 관절통만 있는 경우) 대증 치료(Symptomatic Treatment)가 원칙입니다. 관절통 완화를 위해 비스테로이드소염제(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)를 단기간 사용할 수 있습니다.
3. 오답 분석 (Distractor Analysis)감별 포인트!
- ②번 혈전성 혈소판감소자색반병(TTP): TTP는 혈소판감소증(심한 출혈 경향)과 미세혈관병성 용혈빈혈(Microangiopathic Hemolytic Anemia, MAHA)(혈색소 감소, LDH 상승, 분열적혈구(Schistocyte))이 특징입니다. 이 환자는 혈소판 수가 정상이므로 배제됩니다.
- ③번 전신 혈관염(베게너 육아종증/다발혈관염 육아종증, GPA): GPA는 주로 상기도(비강, 부비동), 폐, 신장을 침범하며, c-ANCA(항중성구세포질항체) 양성이고 피부 자반보다는 폐 결절이나 사구체신염이 흔합니다. 이 환자에게는 해당 소견이 없습니다.
- ④번 면역 혈소판감소자색반병(ITP): ITP의 핵심은 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)입니다. 이 환자는 혈소판 수가 정상이므로 배제됩니다.
- ⑤번 만성 간질환 관련 응고병증: B형 간염 과거력이 있으나, 핵심! 환자의 응고 검사(PT/aPTT)가 정상이고 간비종대가 없어 만성 간질환으로 인한 응고 장애 가능성은 매우 낮습니다. 비타민 K 투여는 PT가 연장된 경우(간기능 저하로 인한 응고인자 결핍)에 고려합니다.
4. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
HSP의 치료는 중증도에 따라 단계적으로 접근합니다.
1단계: 경증(피부 자반 + 관절통) → 대증 치료 및 경과 관찰, NSAIDs 사용 가능.
2단계: 중등도(복통, 위장관 출혈) → 프레드니솔론(Prednisolone) 경구 투여.
3단계: 중증(신장 침범, 신증후군, 급속 진행성 사구체신염) → 고용량 스테로이드, 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide) 등 면역억제제 사용.
핵심 알고리즘
하지의 만져지는 자반 + 관절통 + 정상 혈소판/응고 검사 → HSP 진단 → 복통/위장관 출혈 유무 확인 → 신장 침범 평가(요검사, 혈청 크레아티닌) → 경증: 대증 치료(NSAIDs) / 중등도 이상: 스테로이드 고려.
한눈에 비교!
질환
핵심 특징
혈소판 수
응고 검사
알레르기 자반증(HSP)
만져지는 자반, 관절통, 복통, 혈뇨, IgA 침착
정상
정상
혈전성 혈소판감소자색반병(TTP)
MAHA, 신경학적 이상, 발열, 신부전
감소
정상
면역 혈소판감소자색반병(ITP)
점막 출혈, 자반, 비장 비대 없음
감소
정상
만성 간질환 응고병증
간비종대, 황달, 복수, PT/INR 연장
정상 또는 감소
연장
국시 빈출 포인트
KMLE에서 HSP는 '소아 및 성인에서 하지의 만져지는 자반 + 관절통 + 혈소판 정상'이라는 전형적인 증례 형태로 자주 출제됩니다. 감별 포인트는 반드시 혈소판 수와 응고 검사 결과를 확인하여 혈소판 감소증을 동반하는 TTP나 ITP와 구분하는 것입니다. 보기에서 '정상 혈소판 수'라는 조건을 찾는 것이 핵심입니다.
기출 변형 주의!
이 문제를 변형하여 '복통이 심하고 혈변이 있는 HSP 환자의 가장 적절한 치료는?'이라고 물을 수 있습니다. 이때는 단순 NSAIDs가 아닌 프레드니솔론(Prednisolone)이 정답이 됩니다. 반드시 중증도에 따른 치료 단계를 기억하세요.
임상 사례 분석
응급실에 하지 발진과 관절통으로 온 45세 남성 환자입니다. 과거력상 3개월 전 급성 B형 간염 진단을 받고 항바이러스제(엔테카비르 등)를 복용 중입니다.환자 증례 (Patient Presentation)
- CC: 2주 전부터 시작된 양쪽 종아리와 발목 주변의 점상 출혈 및 자반, 양측 발목 관절통.
- PE: 양측 하지에 만져지는 자반(Palpable Purpura), 발목 관절 압통 및 부종. 복부 진찰에서 간비종대 없음, 신경학적 검진 정상.
- Lab: 혈소판 수 정상 (약 250,000/μL), PT/aPTT 정상, 요검사에서 적혈구 3-5/HPF (혈뇨). BUN/Cr 정상.진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. ABC 평가 및 활력징후 안정화: 안정적.
2. 핵심 검사: 전혈구 검사(CBC)로 혈소판 수 확인, 응고 검사(PT/aPTT) 확인, 요검사로 신장 침범 확인.
3. 감별 진단: 혈소판 수가 정상이므로 TTP, ITP 배제. 응고 검사 정상이므로 간질환 배제.
4. 확진: 전형적인 임상 양상(만져지는 자반 + 관절통 + 혈뇨)으로 진단 가능. 불확실한 경우 피부 생검으로 IgA 침착 확인.치료 계획 (Management Plan)
- 경증이므로 대증 치료: 관절통 완화를 위해 이부프로펜(Ibuprofen) 400mg 경구 투여 (단기간).
- 환자 교육: 증상이 보통 수주 내 호전되나, 복통, 혈변, 혈뇨 악화, 부종(신증후군) 발생 시 즉시 재내원하도록 교육.
- 추적 관찰: 2주 후 요검사 재검 (단백뇨 발생 여부 확인).주의사항 (Contraindications & Warning)
- 감별 포인트! 절대 스테로이드를 첫 치료로 시작하지 마세요. 스테로이드는 중등도 이상(복통, 위장관 출혈) 또는 신장 침범이 있을 때만 사용합니다.
- NSAIDs 사용 시 위장관 출혈 위험이 있으므로, 복통이 동반된 환자에서는 주의해서 사용하거나 회피합니다.
- 의료법규상 신고 의무는 없습니다. (HSP는 법정 감염병이 아닙니다.)
레지던트 선배의 한마디
"하지에 자반이 있는 환자를 볼 때, 첫 번째로 확인해야 할 것은 '혈소판 수'와 '응고 검사'예요. 이 두 검사가 정상이면 혈관염(Vasculitis)을 먼저 의심해야 하고, 가장 흔한 혈관염이 HSP입니다. 특히 이 환자처럼 최근 간염 감염 병력이 있으면 더욱 HSP를 염두에 두세요. 치료는 '아직까지는' 대증 치료로 충분하지만, 소변 검사에서 단백뇨가 생기거나 복통이 심해지면 바로 스테로이드를 써야 한다는 점, 꼭 기억하세요!"