핵심 해설
이 문제는 급성
면역성 혈소판감소증(Immune Thrombocytopenia, ITP)의 1차 치료법을 묻는 전형적인 국시 빈출 문항입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis)
환자는 젊은 여성으로, 상기도 감염 후 갑작스러운 혈소판 감소증(Platelet count
15,000/mm³)과 함께 점상출혈, 반상출혈, 구강 점막 수포/미란 등 출혈 경향을 보이고 있습니다. 비장 비대가 없으며 다른 혈구 수치(혈색소, 백혈구)와 간기능, 신기능은 정상입니다. 이는
핵심! 골수에서의 혈소판 생성 감소가 아닌,
자가항체(IgG)에 의한 혈소판의 조기 파괴가 기전인 ITP의 전형적인 양상입니다. 특히 바이러스 감염(인후통) 후 발생한 급성 ITP를 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
ITP의 1차 표준 치료는
경구 코르티코스테로이드(Corticosteroid, 예: 프레드니솔론 Prednisolone) 1 mg/kg/day입니다.
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기전: 스테로이드는
세망내피계(Reticuloendothelial system, RES), 특히 비장 내 대식세포의 Fc 수용체 발현을 억제하여 항체가 부착된 혈소판의 탐식과 파괴를 줄입니다. 또한 혈소판에 대한 자가항체 생성을 직접 억제합니다.
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효과: 투여 후 2~4주 내에 60~80% 환자에서 혈소판 수가 증가합니다.
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근거: American Society of Hematology (ASH) 가이드라인에서도 출혈 증상이 있는 ITP 환자에서 1차 치료로 스테로이드를 권고합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
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감별 포인트! ③번 정맥 면역글로불린(IVIG)은 스테로이드에 반응이 없거나 출혈이 매우 심해 빠른 혈소판 상승이 필요한 응급 상황, 또는 수술 전에 사용합니다. 기전은 대식세포의 Fc 수용체를 차단(Blockade)하여 혈소판 파괴를 일시적으로 막는 것이지만, 비용이 비싸고 효과가 일시적(수 주)이어서 1차 치료로는 사용하지 않습니다.
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감별 포인트! ①번 리툭시맙(Rituximab)은 항-CD20 단일클론항체로 B 세포를 고갈시켜 항체 생성을 줄입니다. 만성/재발성 ITP의 2차 치료제입니다.
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감별 포인트! ④번 혈소판 수혈(Platelet transfusion)은 ITP에서 금기시되지는 않지만, 수혈된 혈소판 역시 자가항체에 의해 빠르게 파괴되어 효과가 거의 없습니다. 생명을 위협하는 중대한 출혈(예: 두개내출혈)이 있는 경우에만 고려합니다.
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감별 포인트! ⑤번 비장 절제술(Splenectomy)은 혈소판 파괴의 주요 장소를 제거하는 방법이나, 만성 ITP에서 스테로이드 및 2차 치료에 실패한 경우에 시행합니다. 급성기 1차 치료가 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1.
1차 치료: 경구 프레드니솔론 1 mg/kg/day (보통 4주 후 점차 감량)
2.
응급 상황 시: 정맥 면역글로불린(IVIG) 1 g/kg x 1~2일, 고용량 스테로이드 펄스 요법
3.
재발/불응 시 (2차 치료): 리툭시맙, 비장 절제술, TPO 수용체 작용제(예: 엘트롬보팩 Eltrombopag, 로미플로스팀 Romiplostim)
핵심 알고리즘
ITP 진단 (혈소판 < 100,000/mm³, 비장 비대(-), 타 혈구 정상, 말초혈액도말 검사상 거대혈소판 관찰)
↓
경구 스테로이드 1차 치료 (Prednisolone 1 mg/kg/day)
↓ 반응 있음 (4주 내 혈소판 증가)
점차 감량 후 유지/중단
↓ 반응 없음 또는 재발
정맥 면역글로불린(IVIG) 또는 항-D 면역글로불린(Rh+ 환자) → 이후 2차 치료 고려
한눈에 비교!
| 치료법 | 적응증 (ITP) | 기전 | 비고 |
|---|
| 경구 스테로이드 | 1차 치료 | 항체 생성 억제, RES FcR 억제 | 장기 사용 시 부작용 (골다공증, 고혈압, 당뇨 등) |
| 정맥 면역글로불린(IVIG) | 응급 상황, 수술 전 | Fc 수용체 차단 (Rapid effect) | 고가, 일시적 효과 (2~4주) |
| 비장 절제술 | 만성/불응성 (2차 치료) | 혈소판 파괴 주요 장소 제거 | 수술 전 폐렴구균, 수막구균, 인플루엔자균 백신 필수 |
| 리툭시맙 | 만성/불응성 (2차 치료) | B 세포 고갈 (항-CD20) | 면역억제, 주입 반응 |
| TPO 수용체 작용제 | 만성/불응성 (2차 치료) | 골수 내 혈소판 생성 자극 | 간기능 주의, 혈전 위험 |
암기 팁
"ITP, 1차는 스테로이드(Steroid), 빨리 올려야 하면 IVIG, 계속 재발하면 절제(Splenectomy) or 리툭시맙(Rituximab)"
국시 빈출 포인트
ITP 진단 기준(혈소판 감소, 비장 비대 없음, 타 혈구 정상, 말초혈액도말에서 거대혈소판(giant platelet) 관찰)과 1차 치료법(경구 스테로이드)은 반드시 암기. 응급 상황에서의 IVIG 사용 적응증(심한 점막 출혈, 두개내출혈 의심)도 자주 출제됩니다.
감별 포인트! 혈전성 혈소판감소성 자반증(TTP)과의 감별도 중요합니다 (TTP는 혈소판 감소 + 미세혈관병성 용혈성 빈혈(MAHA) + 신경학적 증상 + 발열 + 신기능 장애).